北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科 薛侃 步召德

MDT多學(xué)科協(xié)作綜合治療

隨著包括食管癌在內(nèi)的多種惡性腫瘤綜合治療被證明有效，MDT(multidisplinary team)多學(xué)科協(xié)作綜合治療模式被逐漸推廣。一項(xiàng)來自美國弗吉尼亞梅森治療中心的結(jié)果顯示，435名肺癌或食管癌通過多學(xué)科討論的患者，最終有1/4在多學(xué)科討論后改變了原有的治療方案，提示我們復(fù)雜的腫瘤患者在治療之前都應(yīng)該進(jìn)行多學(xué)科討論。

食管癌的預(yù)防與早診

Barrett’s食管是食管癌的癌前病變，如何早期發(fā)現(xiàn)并預(yù)防對(duì)預(yù)防食管癌十分關(guān)鍵。一項(xiàng)來自梅奧診所的囊括11項(xiàng)研究3130名患者的Meta分析顯示，Barrett’s食管患者使用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可以將食管癌發(fā)生的概率減少71%。

另一項(xiàng)通過對(duì)Barrett’s食管化生過程的基礎(chǔ)研究顯示，GATA6在鱗狀上皮中不表達(dá)，在Barrett’s食管腸化中有表達(dá)，并在食管癌中有表達(dá)，提示其在食管癌發(fā)生的病理特征方面的研究前景。

一項(xiàng)對(duì)胃食管反流病(GERD)的基因序列分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OXF1 rs9936833與MHC rs9257809基因多態(tài)性與GERD的發(fā)生相關(guān)。

內(nèi)鏡治療與機(jī)器人手術(shù)

在口頭匯報(bào)中，一項(xiàng)來自梅奧診所的研究通過對(duì)1998年1月至2012年4月間食管腺癌行內(nèi)鏡下切除的197名T1a患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，88人進(jìn)行了整塊切除，109人進(jìn)行了分塊切除，兩種切除方式在完整切除率(92.1% vs. 93.6%;P=0.778)、復(fù)發(fā)率(7.9% vs. 6.4%;P=0.699)、5年生存率(83.2% vs. 80.9%;P=0.082)等方面無明顯差別，提示分塊切除同樣適用。

機(jī)器人輔助食管切除術(shù)越來越多的被使用，一項(xiàng)對(duì)134名機(jī)器人手術(shù)患者按年齡分為小于50歲、50-70歲以及大于70歲，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、不良反應(yīng)以及死亡率上均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示機(jī)器人手術(shù)在老年人中耐受較好。另一項(xiàng)對(duì)機(jī)器人輔助食管切除術(shù)后并發(fā)癥與BMI的關(guān)系的研究中，對(duì)133例患者的單中心回顧性分析，發(fā)現(xiàn)BMI較大的病人手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血較多，吻合口漏的發(fā)生率也增高。但是，較大的BMI并不影響淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及R0率。

綜合治療方案

靶向藥物無疑是關(guān)注的重點(diǎn)之一。在口頭匯報(bào)中，RTOG 0436對(duì)中期結(jié)果進(jìn)行了匯報(bào)。該研究對(duì)活檢證實(shí)為食管鱗癌或腺癌的患者(T1N1M0;T2-4 AnyNM0; Any T/N M1a)隨機(jī)進(jìn)行添加或不添加西妥昔單抗的順鉑/紫杉醇同步放療?？傮w生存(OS)為主要研究終點(diǎn)，預(yù)計(jì)兩年生存率由41%提高到53%，計(jì)算樣本量為420人。從2008到2013年，328人符合條件入組，2012年5月停止入組腺癌患者，2013年1月停止入組鱗癌患者。3/4/5級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率在實(shí)驗(yàn)組(加入西妥昔單抗)分別為45%、22%、4%，對(duì)照組為49%、17%、1%。完全緩解率在兩組分別為56%與59%，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。1年與2年總生存期在實(shí)驗(yàn)組中分別為64%與44%，在對(duì)照組中分別為65%與42%。在腺癌患者中(n=203)，1年與2年生存率在實(shí)驗(yàn)組中分別為65%與43%，在對(duì)照組中分別為64%與41%(p=0.37)。在鱗癌患者中(n=125)，1年與2年生存率在實(shí)驗(yàn)組中分別為62%與46%，在對(duì)照組中分別為67%與43%(p=0.97)。結(jié)果表明，在同步放化療中添加西妥昔單抗并不提高總生存率，完全緩解率也沒有差異。

化療、同步放化療方案的選擇一直以來也是研究熱點(diǎn)。在一項(xiàng)對(duì)卡鉑+紫杉醇與順鉑+5-FU同步放療的102名患者的研究中發(fā)現(xiàn)，接受兩種方案的患者在OS與DFS上沒有明顯差別，但是卡鉑+紫杉醇組的毒性更低，耐受性更好。而另一項(xiàng)來自加拿大的研究對(duì)73名患者進(jìn)行回顧，發(fā)現(xiàn)順鉑+5-FU方案的完全緩解率要高于卡鉑+紫杉醇方案，而該研究隨訪時(shí)間較短，PFS未發(fā)現(xiàn)顯著差異。同樣是上述兩方案的比較，一項(xiàng)對(duì)71名患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，卡鉑/紫杉醇/放療方案患者復(fù)發(fā)時(shí)間更短。在病理完全緩解患者中，卡鉑/紫杉醇/放療方案患者遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移增加。

來自浙江的一項(xiàng)對(duì)白蛋白結(jié)合紫杉醇聯(lián)合順鉑作為食管鱗癌患者新輔助化療介質(zhì)的研究發(fā)現(xiàn)，從2011年1月到2012年10月接受治療的35名患者，完全緩解率13.3%，毒性反應(yīng)較少，中位隨訪時(shí)間為1年，29名患者無病生存。提示該方案的耐受性與初期療效較好。

治療敏感性、預(yù)后的預(yù)測(cè)因素

對(duì)化療敏感性的預(yù)測(cè)與判斷一直以來是食管癌研究的熱點(diǎn)，影響著治療方案的選擇。來自約翰·霍普金斯的一項(xiàng)研究檢測(cè)入組可切除性食管癌患者的CHFR甲基化水平，甲基化的患者采用化療方案順鉑+紫杉醇，非甲基化患者采用FOLFOX或順鉑+5-FU。結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲基化患者病理完全緩解率較高，為3/8(38%)，非甲基化患者為2/13(15%)，入組仍在進(jìn)行;一項(xiàng)回顧性研究通過對(duì)62名患者化療后PET的分析發(fā)現(xiàn)，反應(yīng)較好的患者預(yù)后較好，在反應(yīng)較差的患者中，在隨后的放療中更換了化療方案的患者預(yù)后好于未更換方案的患者。另一項(xiàng)通過對(duì)71位以5-FU為基礎(chǔ)的新輔助放化療患者的分析發(fā)現(xiàn)，NF-kB、SHH、Gli-1可識(shí)別以5-FU為基礎(chǔ)化療不敏感的患者。一項(xiàng)來自英國的對(duì)近百名患者進(jìn)行回顧性的免疫組化分析的研究發(fā)現(xiàn)，XPF、MUS81、Cyclin B1與奧沙利鉑化療的反應(yīng)性相關(guān)，可在后續(xù)的研究中進(jìn)行驗(yàn)證。

對(duì)食管癌預(yù)后的預(yù)測(cè)是另一項(xiàng)重要的工作。一項(xiàng)來自加拿大的研究對(duì)564名患者研究發(fā)現(xiàn)，較大的BMI增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn);而另一項(xiàng)日本的研究也對(duì)BMI進(jìn)行了分析，340名食管鱗癌患者中，較低的BMI不僅增加肺部并發(fā)癥，也降低總生存期及無進(jìn)展生存期;一項(xiàng)名為e-DIS的研究的早期結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以鉑類為基礎(chǔ)的化療治療轉(zhuǎn)移性食管鱗癌預(yù)后較好的預(yù)測(cè)因素正?；蜉^大的BMI、正常的白蛋白以及沒有骨轉(zhuǎn)移。

來自梅奧診所的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，Linear Analog Self-Assessment(LASA)來評(píng)價(jià)的患者的生活質(zhì)量(QOL)與預(yù)后相關(guān)，可以通過其結(jié)果影響臨床決策。

基礎(chǔ)研究的進(jìn)展對(duì)食管癌預(yù)后預(yù)測(cè)提供了更多可能。黑色素瘤相關(guān)抗原D4的過表達(dá)是食管鱗癌的獨(dú)立預(yù)后因素，并有望成為潛在的治療靶點(diǎn);一項(xiàng)對(duì)250名患者血清樣本的研究發(fā)現(xiàn)FGFR4 Gly388Arg對(duì)于放化療后的食管癌患者預(yù)后的預(yù)測(cè)作用，尤其是偏早期的患者。

其他

除上述研究熱點(diǎn)外，來自蘇格蘭的一項(xiàng)研究對(duì)14例食管小細(xì)胞癌患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)放療聯(lián)合化療可提高局部控制，單獨(dú)放療不夠，應(yīng)聯(lián)合以鉑類為基礎(chǔ)的化療。姑息化療可以延長(zhǎng)生存。這些研究結(jié)果會(huì)幫助規(guī)范食管小細(xì)胞癌的治療。