山東大學(xué)附屬山東省腫瘤醫(yī)院 曲偉

中國(guó)國(guó)家癌癥中心2018年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，近12年間中國(guó)的胰腺癌患者總生存率一直在下降，從11.7%跌到了7.2%。手術(shù)及放化療是胰腺癌治療的重要手段，而60%的疾病在發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除率僅為15%，而放療在局部晚期及轉(zhuǎn)移性胰腺癌的治療中具有重要的地位。但實(shí)際上胰腺癌放療相關(guān)的臨床研究較少，考慮到治療效果、不良反應(yīng)及敏感性等，放療在胰腺癌治療中的作用尚有爭(zhēng)議。

2018年美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)(ASTRO)大會(huì)發(fā)布了胰腺癌放射治療新指南，指南參考了近10年發(fā)表的文獻(xiàn)，詳細(xì)規(guī)定了胰腺癌常規(guī)分割放療和立體定向體部放療(SBRT)的適應(yīng)證、靶區(qū)勾畫(huà)、劑量以及與化療之間的順序，也包括模擬定位、治療計(jì)劃以及放療過(guò)程中的預(yù)防用藥等，以指導(dǎo)醫(yī)生們?cè)诠芾?a target="_blank"href="/Html/Diseases/Main/Index_41547.html" class="keyword_Default Keyword_Type_3">胰腺癌患者時(shí)如何制定決策(該指南目前正在尋求public comments，并不是最終版本)。本文介紹其部分要點(diǎn)。

指南對(duì)放療的推薦

胰腺癌放療技術(shù)包括調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)、呼吸控制技術(shù)等，影像引導(dǎo)放療可以實(shí)現(xiàn)胰腺癌大分割放療。放療在胰腺癌治療中的作用如何呢?推薦術(shù)后輔助常規(guī)分割放療(有條件推薦;高質(zhì)量證據(jù));對(duì)于臨界可切除或部分局部晚期胰腺癌，推薦新輔助化療+常規(guī)分割同步放化療(有條件推薦;中等質(zhì)量證據(jù))。

指南推薦的最佳劑量分割模式及靶區(qū)范圍

何為胰腺癌放射治療最佳劑量分割模式?對(duì)于術(shù)后輔助放化療，放療劑量推薦45~54 Gy，1.8~2.0 Gy/次，同步5-FU為基礎(chǔ)的化療(強(qiáng)烈推薦;中等質(zhì)量證據(jù));對(duì)于臨界可切除胰腺癌，如果選擇做SBRT，推薦30~36 Gy，6.0~6.6 Gy/次，可以給予侵犯血管的腫瘤層面SIB照射，局部加量至40 Gy;對(duì)于局部晚期胰腺癌，如果選擇做SBRT，推薦33~40 Gy，6.6~8.0 Gy/次。

如何確定胰腺癌放療的靶區(qū)范圍呢?對(duì)于選擇做術(shù)后輔助放療的患者，推薦參考NRG制定的靶區(qū)勾畫(huà)共識(shí);對(duì)于可切除的胰腺尾部或體部腫瘤，術(shù)后輔助放療靶區(qū)應(yīng)包括術(shù)后切緣+區(qū)域淋巴結(jié)。

區(qū)域淋巴結(jié)可參考NRG制定的關(guān)于胰腺頭部腫瘤指南共識(shí)，但對(duì)于胰腺尾部或體部腫瘤，不需要包括門脈周圍或肝門區(qū)域淋巴結(jié)(強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。

對(duì)于臨界可切除胰腺癌，如果選擇做SBRT，靶區(qū)包括GTV+較小的外放;對(duì)于局部晚期胰腺癌，如果選擇做SBRT，靶區(qū)包括GTV+較小的外放(強(qiáng)烈推薦;高質(zhì)量證據(jù));對(duì)于局部晚期胰腺癌，如果選擇做根治性同步放化療，推薦選擇性淋巴結(jié)照射(有條件推薦;中等質(zhì)量證據(jù))。

外泌體成為胰腺癌研究新熱點(diǎn)

除了制定指南外，本次會(huì)議也發(fā)布了胰腺癌生物學(xué)方面的最新研究結(jié)果。外泌體是由所有細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞外囊泡，天然存在于血液中。針對(duì)KRAS突變是胰腺癌的驅(qū)動(dòng)因素這一特點(diǎn)，通過(guò)工程化外泌體靶向治療胰腺癌是美國(guó)MD Anderson癌癥中心的一項(xiàng)重要研究。而研究外泌體作為胰腺癌液體活檢早期指標(biāo)也是目前研究的熱點(diǎn)。

本次會(huì)議上一項(xiàng)密歇根大學(xué)的研究報(bào)道了胰腺癌患者放化療期間外泌體的蛋白質(zhì)組學(xué)特點(diǎn)及功能性細(xì)胞反應(yīng)特征，認(rèn)為外泌體可增加胰腺癌細(xì)胞的遷移、增殖能力，并提高對(duì)吉西他濱的反應(yīng)性，蛋白質(zhì)組學(xué)研究鑒定到4120個(gè)蛋白，其中35個(gè)被上調(diào)，27個(gè)被下調(diào)，對(duì)其中3個(gè)進(jìn)行了進(jìn)一步的鑒定，其中PPP2R1A之前已被該團(tuán)隊(duì)鑒定認(rèn)為參與吉西他濱及放療的敏感性。另有學(xué)者分析了在轉(zhuǎn)移前階段小鼠模型中腫瘤源性外泌體的系統(tǒng)分布，以及在人類不同腫瘤轉(zhuǎn)移部位的分布情況，為腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)后評(píng)估、療效預(yù)測(cè)研究等提供了思路。

胰腺癌研究突破的幾個(gè)方向

本次大會(huì)上放療與免疫反應(yīng)的相關(guān)研究圍繞著腫瘤(如免疫評(píng)分)、治療方案(放化療和/及免疫治療)及宿主特點(diǎn)(修復(fù)或免疫通路上的多態(tài)性、微生物特點(diǎn)等)三個(gè)方面展開(kāi)，涉及的腫瘤包括肺癌、乳腺癌、膀胱癌等。對(duì)于肝細(xì)胞癌，立體定向放療后的局部控制情況與長(zhǎng)期生存密切相關(guān)，Naqa等分析了臨床參數(shù)、循環(huán)免疫細(xì)胞特征在預(yù)測(cè)SBRT治療后反應(yīng)情況的價(jià)值，認(rèn)為淋巴細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)、治療前紅細(xì)胞壓積、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及年齡等是預(yù)測(cè)療效的重要因子，尚無(wú)胰腺癌這方面的研究報(bào)道，值得進(jìn)一步探索。