加拿大西安大略大學(xué)Raphael等分析了真實(shí)世界中接受免疫治療的7000余例各類癌癥(肺癌、腎癌、頭頸癌、膀胱癌和黑色素瘤)患者，發(fā)現(xiàn)了可預(yù)示免疫治療后早期死亡(起始治療后60天內(nèi)死亡)的諸多風(fēng)險(xiǎn)因素，有望為臨床決策提供參考。研究發(fā)現(xiàn)，在真實(shí)世界中接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICI)治療的癌癥患者中，早期死亡(EM)很常見，且與一些患者特征和腫瘤特征相關(guān)。(J Natl Cancer Inst. 2023年5月17日在線版)

在真實(shí)世界接受ICI治療的癌癥患者中，為了評(píng)估使用ICI不久后的死亡率及其與EM的相關(guān)因素，該項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究自安大略省衛(wèi)生管理部門納入2012~2020年接受ICI治療的黑色素瘤、肺癌、膀胱癌、頭頸癌或腎癌患者數(shù)據(jù)，其中58%為肺癌患者。EM被定義為ICI開始后60天內(nèi)的全因死亡。

真實(shí)世界中的腫瘤患者，情況自然比“精挑細(xì)選”的臨床研究更復(fù)雜，在許多方面都風(fēng)險(xiǎn)頗高，如患者病歷資料顯示，在啟動(dòng)免疫治療前的60天內(nèi)，有25%的患者曾到醫(yī)院急診就診，23%被收治住院，32%的患者接受過激素治療。

結(jié)果顯示，共7126例接受ICI治療的患者被評(píng)估，其中1075例(15%)在開始ICI后60天內(nèi)死亡，符合研究定義的早期死亡標(biāo)準(zhǔn)。按醫(yī)院更常用的指標(biāo)，即30天/90天死亡率評(píng)估時(shí)，死亡率數(shù)字則分別是7%(519例)和22%(1582例)，其中膀胱癌和頭頸癌患者的早期死亡率最高(均約為21%)，肺癌居中，腎癌和黑色素瘤相對(duì)最低。

與黑色素瘤患者相比，肺癌和腎癌患者若有較低的中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率和較高的體質(zhì)指數(shù)，則在ICI開始后60天內(nèi)的死亡概率較低。在敏感性分析中，30天和90天的死亡率分別為7%(519例)和22%(1582例)。

上述死亡率數(shù)據(jù)與傳統(tǒng)癌癥治療，即以放療、化療等手段為主的時(shí)代區(qū)別不大，但與免疫治療相關(guān)的早期死亡，往往能解釋臨床研究中生存曲線的過早交叉，這些患者無(wú)論在臨床研究還是在真實(shí)世界中，可能都不適合免疫治療。

結(jié)合患者各項(xiàng)基線臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，研究者們分別列出了與患者早期死亡、起始治療30天和90天內(nèi)死亡有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，以早期死亡為例：經(jīng)多因素調(diào)整后的分析顯示，患者此前到急診就診或收治住院，曾在免疫治療前1年內(nèi)接受過化療、60天內(nèi)接受過放療，確診時(shí)癌癥分期為Ⅳ期，起始治療時(shí)埃德蒙頓癥狀評(píng)估量表(ESAS)評(píng)分較高、白細(xì)胞偏高(>11×109/L)或血紅蛋白偏低(<100 g/L)，均提示早期死亡風(fēng)險(xiǎn)上升。

與早期死亡風(fēng)險(xiǎn)較低有關(guān)的因素，包括癌癥類型為肺癌或腎癌，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)較低、體重指數(shù)(BMI)較高、接受免疫聯(lián)合治療(兩種免疫檢查點(diǎn)抑制劑)。

所謂的“早期死亡風(fēng)險(xiǎn)因素”中，有相當(dāng)一部分確實(shí)很難調(diào)整或改變，但臨床醫(yī)生們可借此有效預(yù)估患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，未來(lái)還可結(jié)合前瞻性研究數(shù)據(jù)，搞出更好的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，有望有效簡(jiǎn)化評(píng)估流程。

(編譯 鮑天佑 張佳宜)