針對(duì)前列腺癌聚焦治療使用的爭(zhēng)論逐漸升溫，聚焦治療是僅使用超聲針對(duì)前列腺中的病灶進(jìn)行的治療。近期，相繼有學(xué)者對(duì)此發(fā)表了正反兩方面的觀點(diǎn)。英國(guó)倫敦大學(xué)學(xué)院外科和介入科的Mark Emberton支持聚焦治療，他提出聚焦治療是對(duì)“一世界動(dòng)態(tài)變化的一種合理的和必要的反應(yīng)”。邁阿密大學(xué)醫(yī)院泌尿外科的Mark L.Gonzalgo反對(duì)該觀點(diǎn)，他稱聚焦治療的“目的是殺死癌癥同時(shí)減少副反應(yīng)”，但根據(jù)目前的資料，“過度渲染超過了該技術(shù)的醫(yī)療預(yù)期”。(J Urol. 2015, 194: 875-876; 876-877.)

隨著美國(guó)FDA批準(zhǔn)第一個(gè)高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)設(shè)備用于前列腺組織的消融治療，這種對(duì)峙就開始了。雖然HIFU曾被FDA的胃腸-泌尿?qū)＜医M拒絕了兩次，但它在美國(guó)之外已經(jīng)廣泛應(yīng)用。

存在分歧的幾個(gè)方面

Emberton稱，他使用HIFU已經(jīng)約8年了，認(rèn)為影像和活檢技術(shù)的進(jìn)步已經(jīng)允許將患者更加精準(zhǔn)地分類。他說：“針對(duì)聚焦治療，適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)是擴(kuò)展治療范圍，以便最大化顯示每例患者的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比，正如醫(yī)生在所有其他實(shí)性器官腫瘤治療中所做的那樣”。

Gonzalgo提出反對(duì)意見。他認(rèn)為聚焦治療可能是不合適的，因?yàn)?a target="_blank"href="/Html/Diseases/Main/Index_41111.html" class="keyword_Default Keyword_Type_3">前列腺癌是多病灶的疾病，僅治療被發(fā)現(xiàn)的病灶是否與治療整個(gè)前列腺的療效一樣好的觀點(diǎn)并沒有獲得強(qiáng)有力的證據(jù)支持。在前列腺癌、乳腺癌或腎癌之間進(jìn)行類比并不具有科學(xué)性，目前存在的針對(duì)前列腺癌的影像學(xué)檢查可能并不足以精確定位和精確治療所有具有臨床意義的病灶。

大部分癌癥都是多病灶的。Emberton指出：有趣的是，大部分的小病灶并沒有進(jìn)展，前列腺癌多灶性的爭(zhēng)論正在變得越來越不準(zhǔn)確，因?yàn)橛凶C據(jù)表明Gleason模式3表現(xiàn)出了非轉(zhuǎn)移表型。如果模式3與模式1和模式2的表型相當(dāng)，醫(yī)生們將沒有必要爭(zhēng)論多灶疾病的問題了。根據(jù)前列腺癌干預(yù)對(duì)比觀察試驗(yàn)(PIVOT)的數(shù)據(jù)，很難判斷微小病灶的病例。針對(duì)具有低危前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)的男性，如果大宗隨機(jī)對(duì)照研究在對(duì)比全腺體治療與無治療(或者很少的治療)時(shí)沒有獲得生存獲益的數(shù)據(jù)，那么這樣的爭(zhēng)議就會(huì)停止，因?yàn)樗薪邮鼙Ｊ刂委煹哪行远急患僭O(shè)具有大病灶和小病灶。

Gonzalgo認(rèn)為：“我們需要開展長(zhǎng)期研究以獲得聚焦治療對(duì)比手術(shù)或放療對(duì)患者臨床轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)”。他同意對(duì)前列腺癌患者進(jìn)行進(jìn)一步的選擇性治療和改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)分層方法。盡管如此，他對(duì)HIFU的應(yīng)用仍感憂慮，認(rèn)為聚焦治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)之一就是不治療那些具有臨床意義的疾病，而這些疾病可能會(huì)負(fù)面影響患者的預(yù)后，且聚焦治療之后可選擇的挽救治療手段非常有限。他認(rèn)為改進(jìn)的影像技術(shù)、分子/功能影像或更新的針對(duì)前列腺癌的分子檢測(cè)方法有助于依據(jù)前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)來對(duì)患者進(jìn)行分層。此外，他希望看到關(guān)于聚焦治療對(duì)比根治術(shù)或放療在癌癥控制和有效性方面的長(zhǎng)期研究，希望同時(shí)開展關(guān)于潛在并發(fā)癥、挽救治療選擇和性價(jià)比方面的研究。

Emberton表示，聚焦治療使具有高危疾病的患者享有一項(xiàng)允許他們保留前列腺及其功能的方法，能夠更好地保留組織，但如何做到這一點(diǎn)仍然很重要。他提醒操作者注意，HIFU極具技術(shù)性，獲得符合要求的操作能力具有一定的難度。

聚焦治療尚待解決的問題

前列腺癌聚焦治療尚有兩大難題未被解決：其一是對(duì)多病灶的影響，其二是繼發(fā)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

Emberton解釋：解決上述問題的唯一途徑是使用聚焦治療并且緊密觀察患者，如果出現(xiàn)新的病灶，所有保留組織的手術(shù)(結(jié)腸切除術(shù)、腎部分切除術(shù)、肝切除術(shù)、膀胱切除術(shù)等)都應(yīng)接受監(jiān)測(cè)，以便嘗試發(fā)現(xiàn)新的腫瘤。MRI監(jiān)測(cè)可能會(huì)擔(dān)當(dāng)起這個(gè)角色。在相較前列腺癌有更高死亡率的其他腫瘤中，人們發(fā)現(xiàn)繼發(fā)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)是可以接受。

(編譯 趙強(qiáng) 審校 張寧)