針對前列腺癌聚焦治療使用的爭論逐漸升溫，聚焦治療是僅使用超聲針對前列腺中的病灶進行的治療。近期，相繼有學者對此發(fā)表了正反兩方面的觀點。英國倫敦大學學院外科和介入科的Mark Emberton支持聚焦治療，他提出聚焦治療是對“一世界動態(tài)變化的一種合理的和必要的反應(yīng)”。邁阿密大學醫(yī)院泌尿外科的Mark L.Gonzalgo反對該觀點，他稱聚焦治療的“目的是殺死癌癥同時減少副反應(yīng)”，但根據(jù)目前的資料，“過度渲染超過了該技術(shù)的醫(yī)療預(yù)期”。(J Urol. 2015, 194: 875-876; 876-877.)

隨著美國FDA批準第一個高強度聚焦超聲(HIFU)設(shè)備用于前列腺組織的消融治療，這種對峙就開始了。雖然HIFU曾被FDA的胃腸-泌尿?qū)＜医M拒絕了兩次，但它在美國之外已經(jīng)廣泛應(yīng)用。

存在分歧的幾個方面

Emberton稱，他使用HIFU已經(jīng)約8年了，認為影像和活檢技術(shù)的進步已經(jīng)允許將患者更加精準地分類。他說：“針對聚焦治療，適當?shù)姆磻?yīng)是擴展治療范圍，以便最大化顯示每例患者的風險-獲益比，正如醫(yī)生在所有其他實性器官腫瘤治療中所做的那樣”。

Gonzalgo提出反對意見。他認為聚焦治療可能是不合適的，因為前列腺癌是多病灶的疾病，僅治療被發(fā)現(xiàn)的病灶是否與治療整個前列腺的療效一樣好的觀點并沒有獲得強有力的證據(jù)支持。在前列腺癌、乳腺癌或腎癌之間進行類比并不具有科學性，目前存在的針對前列腺癌的影像學檢查可能并不足以精確定位和精確治療所有具有臨床意義的病灶。

大部分癌癥都是多病灶的。Emberton指出：有趣的是，大部分的小病灶并沒有進展，前列腺癌多灶性的爭論正在變得越來越不準確，因為有證據(jù)表明Gleason模式3表現(xiàn)出了非轉(zhuǎn)移表型。如果模式3與模式1和模式2的表型相當，醫(yī)生們將沒有必要爭論多灶疾病的問題了。根據(jù)前列腺癌干預(yù)對比觀察試驗(PIVOT)的數(shù)據(jù)，很難判斷微小病灶的病例。針對具有低危前列腺癌風險的男性，如果大宗隨機對照研究在對比全腺體治療與無治療(或者很少的治療)時沒有獲得生存獲益的數(shù)據(jù)，那么這樣的爭議就會停止，因為所有接受保守治療的男性都被假設(shè)具有大病灶和小病灶。

Gonzalgo認為：“我們需要開展長期研究以獲得聚焦治療對比手術(shù)或放療對患者臨床轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)”。他同意對前列腺癌患者進行進一步的選擇性治療和改進風險分層方法。盡管如此，他對HIFU的應(yīng)用仍感憂慮，認為聚焦治療的潛在風險之一就是不治療那些具有臨床意義的疾病，而這些疾病可能會負面影響患者的預(yù)后，且聚焦治療之后可選擇的挽救治療手段非常有限。他認為改進的影像技術(shù)、分子/功能影像或更新的針對前列腺癌的分子檢測方法有助于依據(jù)前列腺癌風險來對患者進行分層。此外，他希望看到關(guān)于聚焦治療對比根治術(shù)或放療在癌癥控制和有效性方面的長期研究，希望同時開展關(guān)于潛在并發(fā)癥、挽救治療選擇和性價比方面的研究。

Emberton表示，聚焦治療使具有高危疾病的患者享有一項允許他們保留前列腺及其功能的方法，能夠更好地保留組織，但如何做到這一點仍然很重要。他提醒操作者注意，HIFU極具技術(shù)性，獲得符合要求的操作能力具有一定的難度。

聚焦治療尚待解決的問題

前列腺癌聚焦治療尚有兩大難題未被解決：其一是對多病灶的影響，其二是繼發(fā)疾病的發(fā)生風險評估。

Emberton解釋：解決上述問題的唯一途徑是使用聚焦治療并且緊密觀察患者，如果出現(xiàn)新的病灶，所有保留組織的手術(shù)(結(jié)腸切除術(shù)、腎部分切除術(shù)、肝切除術(shù)、膀胱切除術(shù)等)都應(yīng)接受監(jiān)測，以便嘗試發(fā)現(xiàn)新的腫瘤。MRI監(jiān)測可能會擔當起這個角色。在相較前列腺癌有更高死亡率的其他腫瘤中，人們發(fā)現(xiàn)繼發(fā)腫瘤的風險是可以接受。

(編譯 趙強 審校 張寧)