最近的數(shù)據(jù)顯示，盡管?chē)?guó)家并不推薦，但仍有超過(guò)半數(shù)的ⅡB期和1/3的ⅡA期美國(guó)乳腺癌婦女接受了先進(jìn)的影像學(xué)檢查。此外，雖然缺乏證據(jù)支持，但是22%的0期或Ⅰ期乳腺癌患者也進(jìn)行了該檢查。這一發(fā)現(xiàn)來(lái)自于密歇根乳腺腫瘤質(zhì)量倡議，并在2016美國(guó)臨床腫瘤質(zhì)量護(hù)理研討會(huì)上被提出。（J Natl Cancer Inst. 2016年2月22日在線(xiàn)版）

密歇根大學(xué)內(nèi)科學(xué)教授、主要作者Norah Lynn Henry指出，在對(duì)Ⅰ~Ⅱ期乳腺癌婦女掃描時(shí)發(fā)現(xiàn)癌癥已擴(kuò)散到身體其他部位的機(jī)會(huì)只有1%左右。因?yàn)椴槐匾南冗M(jìn)影像學(xué)檢查會(huì)帶來(lái)潛在性傷害，包括先進(jìn)影像學(xué)引起的下游效應(yīng)，額外的影像輻射暴露，需進(jìn)一步做活檢的可能性；所以研究者對(duì)那些在掃描中不太可能發(fā)現(xiàn)任何異常的婦女不提倡先予影像學(xué)檢查。

國(guó)家指南推薦反對(duì)利用先進(jìn)影像學(xué)檢查尋找早期乳腺癌婦女的轉(zhuǎn)移灶，除非患者有癥狀或者血液檢查結(jié)果異常。這些影像學(xué)檢查應(yīng)用在2012年發(fā)行ASCO合理檢查指南中有明確規(guī)定。

不推薦使用正電子發(fā)射體層成像（PET）、CT、放射性核素骨掃描來(lái)確定早期乳腺癌或前列腺癌患者是否已經(jīng)轉(zhuǎn)移。

作者指出，不必要的侵入性影像學(xué)檢查、過(guò)度治療和誤診能導(dǎo)致不必要的傷害，還涉及巨額花費(fèi)。他們指出，一項(xiàng)氟脫氧葡萄糖PET/CT掃描的價(jià)格根據(jù)掃描部位不同為2500~5000美元。許多情況下，患者需要直接負(fù)擔(dān)部分花銷(xiāo)。

在該研究中，研究者前瞻性地收集了2008~2014年25個(gè)醫(yī)療保健系統(tǒng)中被確診為0~Ⅱ期的所有乳腺癌病例數(shù)據(jù)。主要研究終點(diǎn)是診斷為乳腺癌的患者在90天內(nèi)至少接受一項(xiàng)先進(jìn)影像學(xué)檢測(cè)的百分比。

在27 011例患者中，4799例（17.8%）患者在診斷后的90天內(nèi)至少做過(guò)一項(xiàng)分期檢查。在研究期間，0~ⅡA期患者檢查比率降低，而ⅡB期患者的檢查比率并未降低。

更高級(jí)別的乳腺癌患者

在多變量分析中，年輕、黑人、激素受體陰性、HER2陽(yáng)性和高分化的乳腺癌女性患者都與進(jìn)一步增加了先進(jìn)影像學(xué)檢查的可能性。雖然，有觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者主要是在術(shù)后接受這些檢查；但Henry等發(fā)現(xiàn)，對(duì)于ⅡB期患者，醫(yī)生在術(shù)前會(huì)安排其接受先進(jìn)的影像學(xué)檢查。Henry推測(cè)：可能是由于乳腺X線(xiàn)檢查和超聲雖然可判斷女性患者有哪些疾病，但醫(yī)生擔(dān)心還會(huì)有未發(fā)現(xiàn)的其他疾病。如果患者有轉(zhuǎn)移性疾病，醫(yī)生不愿讓其做大泛圍的手術(shù)。針對(duì)女性患者是否需要接受新輔助化療，醫(yī)生目前的通常做法和國(guó)家指南推薦的做法存在巨大分歧，其中一個(gè)潛在的原因是“如果患者術(shù)前化療，醫(yī)生就永遠(yuǎn)不可能知道患者診斷時(shí)的疾病狀態(tài)，因?yàn)槟[瘤已被切除；在手術(shù)時(shí)，新輔助化療后呈現(xiàn)在他們面前的腫瘤就更小了”。在這樣的病例中，醫(yī)生可能擔(dān)心，如果診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)更多的病灶，那么患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移疾病的風(fēng)險(xiǎn)就更高，并且可能因?yàn)闆](méi)做先進(jìn)的影像學(xué)檢查而漏診。不過(guò)，最重要的原因可能是：總體而言，乳腺癌患者現(xiàn)在的手術(shù)范圍更小；例如，與過(guò)去相比，現(xiàn)在被切除的淋巴結(jié)更少。

Henry表示：“因?yàn)獒t(yī)生沒(méi)有那么多關(guān)于患者腫瘤負(fù)荷的真正信息，所以醫(yī)生通過(guò)先進(jìn)的影像學(xué)檢查來(lái)確定?！?/p>

佛羅里達(dá)大學(xué)Merry-Jennifer Markham同意Henry的意見(jiàn)，并表示：“對(duì)新診斷的早期乳腺癌婦女，先進(jìn)的影像學(xué)檢查通常不是醫(yī)療上必須的，并且有可能導(dǎo)致傷害性的不良反應(yīng)。對(duì)于許多0~ⅡB期的乳腺癌患者來(lái)說(shuō)，被要求進(jìn)行影像掃描比較麻煩。雖然本研究指出了為什么這一現(xiàn)象如此頻繁，但需要進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)?！?/p>

PET在癌癥復(fù)發(fā)中的作用

一項(xiàng)未發(fā)表的研究已經(jīng)證實(shí)先進(jìn)的影像學(xué)檢查被過(guò)度使用。密歇根大學(xué)醫(yī)療結(jié)果和政策中心的Mark Healy等利用國(guó)家監(jiān)控、流行病學(xué)和最終結(jié)果（SEER）數(shù)據(jù)庫(kù)和醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的數(shù)據(jù)檢索了2005~2009年的病例數(shù)據(jù)，并隨訪(fǎng)至2011年。共有97 152例原發(fā)性肺癌患者和4446例食管癌患者被納入研究。利用患者及腫瘤特征推算風(fēng)險(xiǎn)校正后的2年總生存率。

肺癌患者行PET掃描的平均值是1.03，食管癌患者行PET掃描的平均值是1.39。此外，7.4%肺癌患者和11.1%食管癌患者接受超過(guò)3次的掃描。

兩組患者中，Ⅳ期患者比其他分期的患者接受了更多的掃描。Healy等利用多變量分析計(jì)算校正風(fēng)險(xiǎn)后的2年生存率。盡管所有醫(yī)院PET的使用廣泛度不同，但2年生存率基本相同。肺癌住院患者PET掃描利用率最高，2年生存率為28.8%，所有住院患者利用PET掃描最少的2年生存率為29%。食管癌2年總生存率大體上也完全相同的，利用較多PET的醫(yī)院是30.3%，PET應(yīng)用率最少的醫(yī)院是28.4%。

Healy等得出結(jié)論認(rèn)為，這一以醫(yī)院為基礎(chǔ)的變化與無(wú)生存獲益的聯(lián)系表明PET潛在的過(guò)度使用，努力減少這種過(guò)度是必要的。

     （編譯 王燕 審校 王莉彥）