荷蘭研究者Jansen等報(bào)告的CRITICS研究顯示，接受了術(shù)前化療的可切除胃癌患者中，術(shù)后放化療作用有限，該研究提示對(duì)術(shù)前化療反應(yīng)不佳患者改為術(shù)后放化療或繼續(xù)術(shù)后化療并無益處，未接受任何術(shù)前治療的合適患者可考慮術(shù)后放化療。(Lancet Oncol. 2018年4月9日在線版)

西方國家對(duì)于可切除胃癌的輔助治療有兩種標(biāo)準(zhǔn)治療策略：圍手術(shù)期化療和術(shù)前化療+術(shù)后放化療。歐洲國家主要使用前者，如英國MAGIC研究，而北美更常使用后者，如美國INTO116研究。

兩種策略都優(yōu)于單獨(dú)手術(shù)治療，不過迄今沒有直接比較二者優(yōu)劣的研究。眾所期待的CRITICS研究首次頭對(duì)頭比較了圍手術(shù)期化療與術(shù)前化療+術(shù)后化放療在可切除胃腺癌患者中的療效差異。

該研究為開放標(biāo)簽、隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床試驗(yàn)，納入來自荷蘭、瑞典和丹麥56家中心的788例可切除胃癌或胃食管腺癌患者。患者≥18歲，為ⅠB-ⅣA期(據(jù)第六版AJCC)，WHO PS為0~1，患者心臟、腎臟、肝臟和骨髓功能良好。

患者1:1比例隨機(jī)分至圍手術(shù)期化療組(化療組)或術(shù)前化療+術(shù)后放化療組(放化療組)，分組前患者未接受任何術(shù)前化療。主要終點(diǎn)是意向治療人群總生存(OS)，該研究注冊(cè)編號(hào)為NCT00407186。

手術(shù)包括原發(fā)腫瘤根治性切除術(shù)和至少D1淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后4~12周內(nèi)開始術(shù)后治療。術(shù)前化療3周期(一周期21天)，術(shù)后化療3周期。方案為靜脈注射表阿比星(50 mg/m2,d1)、順鉑(60 mg/m2,d1)或奧沙利鉑(130 mg/m2,d1)和卡培他濱(1000 mg/m2，po，bid，連服14天，聯(lián)合表柔比星和順鉑;或625 mg/m2，po，bid，共21天，聯(lián)合表柔比星和奧沙利鉑)。放化療方案為45 Gy/25f，1.8 Gy/f，共5周，每周5次，同時(shí)加用卡培他濱(575 mg/m2，bid，放療期間每天)和順鉑(20 mg/m2，放療周的第1天)。

結(jié)果顯示，術(shù)前化療后，化療組372/393例(95%)接受了手術(shù)，310例(79%)接受了根治性切除術(shù);放化療組369/395例(93%)接受了手術(shù)，326例(83%)接受了根治性切除術(shù)。術(shù)后233例(59%)患者接受化療，245例(62%)患者接受放化療。

中位隨訪61.4個(gè)月，化療組中位總生存期為43個(gè)月，而放化療組為37個(gè)月(HR=1.01， 95%CI 0.84-1.22，P=0.90)。術(shù)前化療后781例可評(píng)估患者中，368例(47%)發(fā)生3級(jí)不良事件，130例(17%)4級(jí)不良事件和13例(2%)死亡，最常見死亡原因?yàn)樾难苁录?/p>

在術(shù)后治療患者中，化療組233例患者中113例(48%)和22例(9%)發(fā)生3級(jí)和4級(jí)不良事件，放化療組245例患者中101例(41%)和10例(4%)。術(shù)后化療組非發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥發(fā)生率較高(34% vs. 4%)。在術(shù)后治療患者中未觀察到死亡事件。

研究解讀

該研究設(shè)計(jì)完好，且有質(zhì)量保證措施，確保其達(dá)到高標(biāo)準(zhǔn)。之前有對(duì)INT0116研究的質(zhì)疑是缺乏外科質(zhì)量保證，54%的患者未達(dá)到D1清掃，術(shù)后放化療或許僅是彌補(bǔ)了手術(shù)的不足。CRITICS研究的手術(shù)質(zhì)量達(dá)到了較高標(biāo)準(zhǔn)，D1+清掃率(86%)和R0切除率(81%)印證了這點(diǎn)。

值得注意的是，化療組和放化療組中只有一半的患者按計(jì)劃完成術(shù)后治療，術(shù)后治療比較困難，在其他研究中也是如此。INT0116研究中只有64%的患者按計(jì)劃完成術(shù)后治療。在MAGIC研究中，91%的患者完成了術(shù)前治療，但只有一半完成術(shù)后治療。

鑒于術(shù)后治療患者的依從性差，未來的研究應(yīng)著重于優(yōu)化術(shù)前治療策略。與術(shù)后治療相比，術(shù)前治療有明顯的生物學(xué)和臨床優(yōu)勢(shì)，包括腫瘤降期增加R0切除率和更好的患者耐受性。術(shù)前放化療也已成為其他胃腸道腫瘤如食管癌和直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，被證實(shí)比術(shù)后化放療更有效。幾項(xiàng)胃癌術(shù)前放化療Ⅱ期研究結(jié)果顯示，高達(dá)30%患者獲得病理完全緩解，與食管癌研究的數(shù)據(jù)相似。正在進(jìn)行的TOPGEAR研究是胃癌術(shù)前放化療的隨機(jī)Ⅲ期臨床試驗(yàn)。(編譯 王楠)