美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)第19屆年會于3月12-15日在美國好萊塢召開。會議為期4天，腫瘤領域專家對最新的抗腫瘤治療熱點問題進行了探討，并發(fā)布了最新版的NCCN臨床實踐指南。年會精彩內(nèi)容采擷如下，精彩不容錯過。

化療腦是NCCN會議首要關注的問題

認知功能障礙是今年年會上的一個口頭報告主題，這反映了其在腫瘤學領域的重要性日益增加。這種認知功能障礙俗稱“化療腦”，在NCCN癌癥生存者指南的遠期不良反應部分體現(xiàn)，也是近年來研究越來越多的領域。

約20%~30%的腫瘤生存者可能發(fā)生化療腦，化療腦可持續(xù)幾個月或幾年。公眾對認知功能障礙的關注增加了大家對這一不良反應的警惕，不管它是疾病相關的還是治療相關的。

目前沒有對認知功能障礙較好的篩查工具，MMSE和其他工具對輕度認知功能減退的預測敏感性不很夠。這些患者可接受其他因素包括抑郁等進行篩查，這些可能對認知功能損害有一定作用。不推薦影像學檢查。

除了對患者的神經(jīng)心理進行評估、優(yōu)化對抑郁和其他問題包括睡眠障礙的管理外，唯一其他的一線干預措施就是作業(yè)療法(occupational therapy)。二線的時候醫(yī)生可根據(jù)NCCN指南推薦考慮應用精神興奮劑。

新版NCCN指南尋求PSA檢測 “中間地帶”

新版指南旨在為美國男性探尋一種PSA篩查的“中間地帶”，尋找介于篩查所有人和均不篩查之間的一種平衡。之前的指南推薦非常非常復雜，現(xiàn)在改得非常簡單。

指南推薦所有健康男性從45歲開始常規(guī)接受PSA篩查，并持續(xù)下去，有時要篩查到過70歲。有評論者指出，這哪里是折衷，分明是更強勢了，與美國內(nèi)科醫(yī)生學會、美國癌癥協(xié)會、美國泌尿協(xié)會(AUA)等指南相比，NCCN給出的是更立場鮮明的PSA篩查的推薦。AUA推薦篩查人群年齡在55~69歲。美國預防服務工作組不推薦PSA篩查，認為篩查弊大于利。

不過新版NCCN指南與舊版指南相比證據(jù)性更強了，也旨在減少篩查和過度診斷，也是進步了。且這一篩查指南與NCCN前列腺癌臨床實踐指南是關聯(lián)的，NCCN臨床實踐指南推薦對早期低危患者給予主動監(jiān)測，而不是某些治療，當前的篩查指南又旨在減少過度診斷，從而減少對惰性前列腺癌患者的危害。畢竟半數(shù)的PSA篩查檢出的前列腺癌患者是低?；颊?。

還有評論者指出，這一更新指南中給出的篩查對象年齡范圍，缺乏隨機臨床研究證據(jù)支持。對誰進行篩查、幾時開始、何時結束，沒有明確證據(jù)支持。

新診斷結直腸癌患者推薦篩查林奇綜合征

NCCN指南推薦，結直腸癌患者應篩查Lynch綜合征，該綜合征是結直腸癌最常見的遺傳形式，2%-4%的患者有，相當于每35例結直腸癌患者中就有1例Lynch綜合征。推薦的篩查附加了年齡相關的規(guī)定：小于70歲的患者，所有患者均需篩查;≥70歲的患者，只對滿足Bethesda標準的患者進行篩查。會上做報告的研究者支持對每例結直腸癌患者進行篩查，認為若對年齡70歲以上患者只推薦符合標準的患者接受篩查，那可能所有患者都不能接受到篩查。該研究者從2006年開始就極力主張，所有結直腸癌患者均接受Lynch綜合征的篩查。

對結直腸癌患者活檢或手術切除標本檢測Lynch綜合征的方法包括免疫組化和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性檢測。新版指南推薦，在做這些常規(guī)檢查之前，不推薦基因學檢測。不過如果患者沒有腫瘤組織標本，那么是可以接受基因學檢測的。

Lynch綜合征篩查對結直腸癌患者是意味著什么的，包括影響后續(xù)的疾病管理和其他惡性腫瘤篩查。有Lynch綜合征的結直腸癌患者，初次診斷10年后再次發(fā)生結直腸癌的風險在16%~30%。NCCN指南對有Lynch綜合征患者的推薦意見與無該綜合征患者不同，有Lynch綜合征患者終生每1~2年接受結腸鏡檢查;對于沒有該綜合征患者，診斷后1年接受1次結腸鏡檢查，1~3年后，每3~5年接受1次，根據(jù)檢查結果而定。

Lynch綜合征患者其他腫瘤發(fā)生風險也較高，比如年齡70歲以下女性發(fā)生子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的風險分別為15%~60%和1%~24%;而一般人群子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的發(fā)病風險分別為2.7%和1.6%。應在生育后考慮子宮切除術和雙側輸卵管卵巢切除術，排除子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌風險。

2012年的一項調(diào)查顯示，71%的NCI綜合癌癥中心報告，他們常規(guī)對結直腸癌患者進行組織標本的免疫組化和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性檢測來篩查Lynch綜合征。(J Clin Oncol. 2012;30:1058-1063)不過社區(qū)醫(yī)院的這種篩查做得不怎么好，只有36%的回訪的社區(qū)癌癥中心常規(guī)進行這些檢測，只有15%的社區(qū)醫(yī)院的癌癥中心這么做。

NCCN更新骨健康工作組報告

NCCN更新了2009版骨健康工作組報告，依據(jù)這幾年新出現(xiàn)的關于骨健康和治療的研究證據(jù)。有三點值得注意，非典型股骨骨折盡管比較少發(fā)生，但臨床上確存在，與長期應用抗骨吸收藥物相關，這些藥物包括用來對抗腫瘤導致或抗腫瘤治療導致的骨丟失的雙膦酸鹽，比如阿屈磷酸鹽和Denosumab。前列腺癌的雄激素剝奪治療和乳腺癌的芳香化酶抑制劑治療均可導致骨丟失。

多數(shù)非典型股骨骨折與雙膦酸鹽藥物相關，發(fā)生危險因素包括應用雙膦酸鹽藥物超過5年、較年輕、亞裔、低維生素D水平、多種抗吸收藥物同時應用、應用糖皮質(zhì)激素或質(zhì)子泵抑制劑、低磷酸酯酶、風濕性關節(jié)炎。非典型股骨骨折與常見的骨質(zhì)疏松性股骨骨折不同，發(fā)生率在1%左右。在接受較長時間抗骨吸收藥物治療后，應考慮治療假期。

第二點是，應注意抗骨吸收藥物也能導致低鈣血癥，不過患者也不應過度補充鈣劑。誠然，鈣劑和維生素D對骨健康很重要，隨機臨床研究顯示鈣劑和維生素D補充可減少骨折風險。當前更新指南推薦，從食物或膳食補充劑中攝取的鈣應在1200 mg/d為宜。畢竟過多補充鈣劑帶來其他健康問題比如腎結石，有Meta分析顯示其增加心血管疾病風險，不過沒定論。好在這些健康問題只與補劑有關。

第三點是新的前列腺癌治療藥物鐳223獲FDA批準用于治療有癥狀的骨轉移前列腺癌患者。該藥可改善晚期患者生存，預防骨相關事件發(fā)生。大樣本Ⅲ期臨床研究ALSYMPCA研究顯示，鐳223可改善骨轉移去勢抵抗性前列腺癌患者生存，延遲骨相關事件出現(xiàn)時間，減少脊髓壓迫和病理性骨折的發(fā)生。

抗腫瘤治療后監(jiān)測的許多未知

對腫瘤患者進行監(jiān)測以檢出疾病的擴散或復發(fā)，是常規(guī)臨床實踐一部分。不過，鮮有隨機對照臨床研究證據(jù)能證明這種“密切監(jiān)測”可延長患者生存，只有某些類型腫瘤(結直腸癌、乳腺癌、或許卵巢癌)中，這種主動監(jiān)測顯示可改善患者生存。主動監(jiān)測是有利有弊的，有利包括可在復發(fā)腫瘤較小較有可能治愈的時候檢出它，給患者的無病的信息對患者是精神上的鼓舞，監(jiān)測也被患者及家屬認為是好的。不利的方面包括可能為患者帶來焦慮，假陽性檢查結果也可能帶來后續(xù)一系列檢查包括侵入性檢查，增加費用、射線暴露和耽擱的時間等。

乳腺癌患者接受每年乳房X線攝影和體檢監(jiān)測，可改善患者生存。但NCCN不推薦更“積極”的監(jiān)測，這一推薦是基于兩項隨機對照臨床研究。一項隨訪了1320例Ⅰ~Ⅲ期單側乳腺癌患者，所有患者接受了每年乳房X線攝影和體檢(JAMA. 1994;271:1587-1592)，患者隨機分入積極監(jiān)測(骨掃描、肝臟超聲、胸片、實驗室檢查)或無特殊檢查，分析分析兩種策略患者5年總生存或至遠處復發(fā)時間均無顯著差異，健康相關生活質(zhì)量也無顯著差異，包括情緒方面和治療滿意度。不過，70%的入組該研究的患者表示即便沒有癥狀但也愿意接受診斷性檢查，提示患者仍然希望接受監(jiān)測，即使并無大礙。

另一項研究(JAMA. 1994;271:1593-7159)入組1243例患者，設計十分類似，也發(fā)現(xiàn)5年生存率和10年生存率并無顯著差異。在美國還是有這種趨勢，就是對乳腺癌患者進行包括血液檢查和骨掃描等監(jiān)測。

對結直腸癌生存者的研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)律性CEA檢測和CT(12~18個月)有生存獲益，無論疾病分期如何。近期一項研究顯示，多數(shù)結直腸癌患者的復發(fā)是由規(guī)律性CEA檢測、CT或兩種檢查檢出，并非癥狀檢出(JAMA. 1994;271:1593-7159)。還有一項匯總分析顯示，結直腸癌患者的監(jiān)測改善20%的生存率(BMJ. 2002;324:813)。

卵巢癌患者中，初始臨床緩解后常有復發(fā)，80%的復發(fā)病變中有CA125升高，常在出現(xiàn)癥狀或臨床復發(fā)之前2~5個月發(fā)生。

然而一項隨機臨床研究顯示，CA125升高或臨床復發(fā)時接受化療，未發(fā)現(xiàn)及早治療可改善患者生存(BMJ. 2002;324:813)。不過也有其他研究在進行中，也可能得到不一致的結果。