美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)第19屆年會(huì)于3月12-15日在美國(guó)好萊塢召開(kāi)。會(huì)議為期4天，腫瘤領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)最新的抗腫瘤治療熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行了探討，并發(fā)布了最新版的NCCN臨床實(shí)踐指南。年會(huì)精彩內(nèi)容采擷如下，精彩不容錯(cuò)過(guò)。

化療腦是NCCN會(huì)議首要關(guān)注的問(wèn)題

認(rèn)知功能障礙是今年年會(huì)上的一個(gè)口頭報(bào)告主題，這反映了其在腫瘤學(xué)領(lǐng)域的重要性日益增加。這種認(rèn)知功能障礙俗稱(chēng)“化療腦”，在NCCN癌癥生存者指南的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)部分體現(xiàn)，也是近年來(lái)研究越來(lái)越多的領(lǐng)域。

約20%~30%的腫瘤生存者可能發(fā)生化療腦，化療腦可持續(xù)幾個(gè)月或幾年。公眾對(duì)認(rèn)知功能障礙的關(guān)注增加了大家對(duì)這一不良反應(yīng)的警惕，不管它是疾病相關(guān)的還是治療相關(guān)的。

目前沒(méi)有對(duì)認(rèn)知功能障礙較好的篩查工具，MMSE和其他工具對(duì)輕度認(rèn)知功能減退的預(yù)測(cè)敏感性不很夠。這些患者可接受其他因素包括抑郁等進(jìn)行篩查，這些可能對(duì)認(rèn)知功能損害有一定作用。不推薦影像學(xué)檢查。

除了對(duì)患者的神經(jīng)心理進(jìn)行評(píng)估、優(yōu)化對(duì)抑郁和其他問(wèn)題包括睡眠障礙的管理外，唯一其他的一線干預(yù)措施就是作業(yè)療法(occupational therapy)。二線的時(shí)候醫(yī)生可根據(jù)NCCN指南推薦考慮應(yīng)用精神興奮劑。

新版NCCN指南尋求PSA檢測(cè) “中間地帶”

新版指南旨在為美國(guó)男性探尋一種PSA篩查的“中間地帶”，尋找介于篩查所有人和均不篩查之間的一種平衡。之前的指南推薦非常非常復(fù)雜，現(xiàn)在改得非常簡(jiǎn)單。

指南推薦所有健康男性從45歲開(kāi)始常規(guī)接受PSA篩查，并持續(xù)下去，有時(shí)要篩查到過(guò)70歲。有評(píng)論者指出，這哪里是折衷，分明是更強(qiáng)勢(shì)了，與美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(huì)、美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)、美國(guó)泌尿協(xié)會(huì)(AUA)等指南相比，NCCN給出的是更立場(chǎng)鮮明的PSA篩查的推薦。AUA推薦篩查人群年齡在55~69歲。美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組不推薦PSA篩查，認(rèn)為篩查弊大于利。

不過(guò)新版NCCN指南與舊版指南相比證據(jù)性更強(qiáng)了，也旨在減少篩查和過(guò)度診斷，也是進(jìn)步了。且這一篩查指南與NCCN前列腺癌臨床實(shí)踐指南是關(guān)聯(lián)的，NCCN臨床實(shí)踐指南推薦對(duì)早期低?；颊呓o予主動(dòng)監(jiān)測(cè)，而不是某些治療，當(dāng)前的篩查指南又旨在減少過(guò)度診斷，從而減少對(duì)惰性前列腺癌患者的危害。畢竟半數(shù)的PSA篩查檢出的前列腺癌患者是低危患者。

還有評(píng)論者指出，這一更新指南中給出的篩查對(duì)象年齡范圍，缺乏隨機(jī)臨床研究證據(jù)支持。對(duì)誰(shuí)進(jìn)行篩查、幾時(shí)開(kāi)始、何時(shí)結(jié)束，沒(méi)有明確證據(jù)支持。

新診斷結(jié)直腸癌患者推薦篩查林奇綜合征

NCCN指南推薦，結(jié)直腸癌患者應(yīng)篩查L(zhǎng)ynch綜合征，該綜合征是結(jié)直腸癌最常見(jiàn)的遺傳形式，2%-4%的患者有，相當(dāng)于每35例結(jié)直腸癌患者中就有1例Lynch綜合征。推薦的篩查附加了年齡相關(guān)的規(guī)定：小于70歲的患者，所有患者均需篩查;≥70歲的患者，只對(duì)滿(mǎn)足Bethesda標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行篩查。會(huì)上做報(bào)告的研究者支持對(duì)每例結(jié)直腸癌患者進(jìn)行篩查，認(rèn)為若對(duì)年齡70歲以上患者只推薦符合標(biāo)準(zhǔn)的患者接受篩查，那可能所有患者都不能接受到篩查。該研究者從2006年開(kāi)始就極力主張，所有結(jié)直腸癌患者均接受Lynch綜合征的篩查。

對(duì)結(jié)直腸癌患者活檢或手術(shù)切除標(biāo)本檢測(cè)Lynch綜合征的方法包括免疫組化和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性檢測(cè)。新版指南推薦，在做這些常規(guī)檢查之前，不推薦基因?qū)W檢測(cè)。不過(guò)如果患者沒(méi)有腫瘤組織標(biāo)本，那么是可以接受基因?qū)W檢測(cè)的。

Lynch綜合征篩查對(duì)結(jié)直腸癌患者是意味著什么的，包括影響后續(xù)的疾病管理和其他惡性腫瘤篩查。有Lynch綜合征的結(jié)直腸癌患者，初次診斷10年后再次發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)在16%~30%。NCCN指南對(duì)有Lynch綜合征患者的推薦意見(jiàn)與無(wú)該綜合征患者不同，有Lynch綜合征患者終生每1~2年接受結(jié)腸鏡檢查;對(duì)于沒(méi)有該綜合征患者，診斷后1年接受1次結(jié)腸鏡檢查，1~3年后，每3~5年接受1次，根據(jù)檢查結(jié)果而定。

Lynch綜合征患者其他腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也較高，比如年齡70歲以下女性發(fā)生子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)分別為15%~60%和1%~24%;而一般人群子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別為2.7%和1.6%。應(yīng)在生育后考慮子宮切除術(shù)和雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)，排除子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)。

2012年的一項(xiàng)調(diào)查顯示，71%的NCI綜合癌癥中心報(bào)告，他們常規(guī)對(duì)結(jié)直腸癌患者進(jìn)行組織標(biāo)本的免疫組化和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性檢測(cè)來(lái)篩查L(zhǎng)ynch綜合征。(J Clin Oncol. 2012;30:1058-1063)不過(guò)社區(qū)醫(yī)院的這種篩查做得不怎么好，只有36%的回訪的社區(qū)癌癥中心常規(guī)進(jìn)行這些檢測(cè)，只有15%的社區(qū)醫(yī)院的癌癥中心這么做。

NCCN更新骨健康工作組報(bào)告

NCCN更新了2009版骨健康工作組報(bào)告，依據(jù)這幾年新出現(xiàn)的關(guān)于骨健康和治療的研究證據(jù)。有三點(diǎn)值得注意，非典型股骨骨折盡管比較少發(fā)生，但臨床上確存在，與長(zhǎng)期應(yīng)用抗骨吸收藥物相關(guān)，這些藥物包括用來(lái)對(duì)抗腫瘤導(dǎo)致或抗腫瘤治療導(dǎo)致的骨丟失的雙膦酸鹽，比如阿屈磷酸鹽和Denosumab。前列腺癌的雄激素剝奪治療和乳腺癌的芳香化酶抑制劑治療均可導(dǎo)致骨丟失。

多數(shù)非典型股骨骨折與雙膦酸鹽藥物相關(guān)，發(fā)生危險(xiǎn)因素包括應(yīng)用雙膦酸鹽藥物超過(guò)5年、較年輕、亞裔、低維生素D水平、多種抗吸收藥物同時(shí)應(yīng)用、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或質(zhì)子泵抑制劑、低磷酸酯酶、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。非典型股骨骨折與常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性股骨骨折不同，發(fā)生率在1%左右。在接受較長(zhǎng)時(shí)間抗骨吸收藥物治療后，應(yīng)考慮治療假期。

第二點(diǎn)是，應(yīng)注意抗骨吸收藥物也能導(dǎo)致低鈣血癥，不過(guò)患者也不應(yīng)過(guò)度補(bǔ)充鈣劑。誠(chéng)然，鈣劑和維生素D對(duì)骨健康很重要，隨機(jī)臨床研究顯示鈣劑和維生素D補(bǔ)充可減少骨折風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前更新指南推薦，從食物或膳食補(bǔ)充劑中攝取的鈣應(yīng)在1200 mg/d為宜。畢竟過(guò)多補(bǔ)充鈣劑帶來(lái)其他健康問(wèn)題比如腎結(jié)石，有Meta分析顯示其增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，不過(guò)沒(méi)定論。好在這些健康問(wèn)題只與補(bǔ)劑有關(guān)。

第三點(diǎn)是新的前列腺癌治療藥物鐳223獲FDA批準(zhǔn)用于治療有癥狀的骨轉(zhuǎn)移前列腺癌患者。該藥可改善晚期患者生存，預(yù)防骨相關(guān)事件發(fā)生。大樣本Ⅲ期臨床研究ALSYMPCA研究顯示，鐳223可改善骨轉(zhuǎn)移去勢(shì)抵抗性前列腺癌患者生存，延遲骨相關(guān)事件出現(xiàn)時(shí)間，減少脊髓壓迫和病理性骨折的發(fā)生。

抗腫瘤治療后監(jiān)測(cè)的許多未知

對(duì)腫瘤患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)以檢出疾病的擴(kuò)散或復(fù)發(fā)，是常規(guī)臨床實(shí)踐一部分。不過(guò)，鮮有隨機(jī)對(duì)照臨床研究證據(jù)能證明這種“密切監(jiān)測(cè)”可延長(zhǎng)患者生存，只有某些類(lèi)型腫瘤(結(jié)直腸癌、乳腺癌、或許卵巢癌)中，這種主動(dòng)監(jiān)測(cè)顯示可改善患者生存。主動(dòng)監(jiān)測(cè)是有利有弊的，有利包括可在復(fù)發(fā)腫瘤較小較有可能治愈的時(shí)候檢出它，給患者的無(wú)病的信息對(duì)患者是精神上的鼓舞，監(jiān)測(cè)也被患者及家屬認(rèn)為是好的。不利的方面包括可能為患者帶來(lái)焦慮，假陽(yáng)性檢查結(jié)果也可能帶來(lái)后續(xù)一系列檢查包括侵入性檢查，增加費(fèi)用、射線暴露和耽擱的時(shí)間等。

乳腺癌患者接受每年乳房X線攝影和體檢監(jiān)測(cè)，可改善患者生存。但NCCN不推薦更“積極”的監(jiān)測(cè)，這一推薦是基于兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究。一項(xiàng)隨訪了1320例Ⅰ~Ⅲ期單側(cè)乳腺癌患者，所有患者接受了每年乳房X線攝影和體檢(JAMA. 1994;271:1587-1592)，患者隨機(jī)分入積極監(jiān)測(cè)(骨掃描、肝臟超聲、胸片、實(shí)驗(yàn)室檢查)或無(wú)特殊檢查，分析分析兩種策略患者5年總生存或至遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)時(shí)間均無(wú)顯著差異，健康相關(guān)生活質(zhì)量也無(wú)顯著差異，包括情緒方面和治療滿(mǎn)意度。不過(guò)，70%的入組該研究的患者表示即便沒(méi)有癥狀但也愿意接受診斷性檢查，提示患者仍然希望接受監(jiān)測(cè)，即使并無(wú)大礙。

另一項(xiàng)研究(JAMA. 1994;271:1593-7159)入組1243例患者，設(shè)計(jì)十分類(lèi)似，也發(fā)現(xiàn)5年生存率和10年生存率并無(wú)顯著差異。在美國(guó)還是有這種趨勢(shì)，就是對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行包括血液檢查和骨掃描等監(jiān)測(cè)。

對(duì)結(jié)直腸癌生存者的研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)律性CEA檢測(cè)和CT(12~18個(gè)月)有生存獲益，無(wú)論疾病分期如何。近期一項(xiàng)研究顯示，多數(shù)結(jié)直腸癌患者的復(fù)發(fā)是由規(guī)律性CEA檢測(cè)、CT或兩種檢查檢出，并非癥狀檢出(JAMA. 1994;271:1593-7159)。還有一項(xiàng)匯總分析顯示，結(jié)直腸癌患者的監(jiān)測(cè)改善20%的生存率(BMJ. 2002;324:813)。

卵巢癌患者中，初始臨床緩解后常有復(fù)發(fā)，80%的復(fù)發(fā)病變中有CA125升高，常在出現(xiàn)癥狀或臨床復(fù)發(fā)之前2~5個(gè)月發(fā)生。

然而一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究顯示，CA125升高或臨床復(fù)發(fā)時(shí)接受化療，未發(fā)現(xiàn)及早治療可改善患者生存(BMJ. 2002;324:813)。不過(guò)也有其他研究在進(jìn)行中，也可能得到不一致的結(jié)果。