根據(jù)美國醫(yī)保在一項多西他賽治療去勢抵抗轉(zhuǎn)移性前列腺癌Ⅲ期臨床試驗結(jié)果發(fā)布前后的支付數(shù)據(jù)分析及FDA的批準，Unger等撰文報道，在該試驗結(jié)果發(fā)表之前，多西他賽已被廣泛用于轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的治療。因此，在獲得明確的證據(jù)前，新療法的使用甚至濫用表明化療藥物超適應證應用的現(xiàn)象普遍存在。（J Natl Cancer Inst.2015;107: dju412.）

研究人員自SEER及國家醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫中遴選出1995年至2007年確診的6561例轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者資料，分析了這些患者截至2008年的醫(yī)療保險支付情況。其中共有1350例患者接受了化療，在轉(zhuǎn)移性前列腺癌確診后，多西他賽的5年累計使用率從1996年及1997年的2%增長至2007年及2008年的33%。

研究者報道指出：“80%的多西他賽濫用發(fā)生在2004年5月之前，即Ⅲ期試驗試驗證實其較標準治療有效以前”。截至2008年，95%轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的一線化療方案包含多西他賽。

快速應用需要引起關注

研究者指出在Ⅲ期試驗明確證據(jù)獲得前，多西他賽在去勢抵抗型前列腺癌患者中的快速應用值得關注。多西他賽的早期應用可能與多種因素有關：包括FDA之前批準多西他賽治療其他腫瘤，米托蒽醌常規(guī)治療去勢抵抗型前列腺癌僅能獲得姑息緩解，早期試驗顯示多西他賽治療可帶來更多的額外生存獲益。

將轉(zhuǎn)移性乳腺癌、非小細胞肺癌、卵巢癌、胃癌與轉(zhuǎn)移性前列腺癌的模式類比，不考慮多西他賽治療適應證在FDA獲批的時間（乳腺癌、非小細胞肺癌早期獲批，前列腺癌、胃癌晚期獲批，卵巢癌尚未獲批），其初期應用情況及達到最大應用規(guī)模的情況在所有瘤種上均是相似的，其中尤以其在前列腺的廣泛應用最為明顯，這或許與前列腺癌有效化療藥物較少有關。

超適應證應用的潛在風險

多西他賽在相同時間多種不同腫瘤中的擴散性應用情況（其中大部分均在FDA獲批相應適應證以前）表明，一旦腫瘤科醫(yī)師開始應用某種藥物治療某種既定的腫瘤，那么他們很可能將在其他腫瘤上（進行類似的）嘗試，進而引起了超適應證應用。如果標準治療綱要支持此類的藥物應用，聯(lián)邦醫(yī)療保險公司就需要為此買單。在Ⅲ期試驗證據(jù)發(fā)表前，去勢抵抗型前列腺癌標準治療中就包含紫杉類為基礎的治療方案，其中當然包括多西他賽。

Unger等指出：FDA目前正在評估是否可以放松對藥物超適應證應用的管制及推廣；此外，他們也發(fā)現(xiàn)超適應證應用存在潛在風險。一種新療法在未經(jīng)Ⅲ期確證前的廣泛使用，必將削弱Ⅲ期對比試驗對可能成為標準治療方法的假設檢驗的效能。在這樣的背景下，如果另外一種藥物療效更好，那么不恰當應用該藥物將不可避免地加劇了發(fā)病率和死亡率的額外增長，這同樣會加重醫(yī)療消費者的經(jīng)濟負擔。正如ASCO所宣稱的那樣，那些促使超適應證賠償?shù)尼t(yī)療原則需被更有力地監(jiān)管，尤其是對聯(lián)邦醫(yī)療保險賠償仲裁者的監(jiān)管。最終，為了降低超適應證使用的趨勢，我們需要更高水平的臨床研究來得到最高級別的證據(jù)，尤其需要那些Ⅲ期試驗證據(jù)。

亞群治療發(fā)展的機遇

多西他賽的快速廣泛使用并未見于所有的轉(zhuǎn)移性前列腺癌化療人群。>65歲、黑種人、低收入地區(qū)及貧困人口才是療效有統(tǒng)計學意義的亞組患者群（P<0.01）。研究者認為，這一發(fā)現(xiàn)提示“獲證新療法在上述亞組人群中的推廣使用充滿機遇”，增加直面上述人群的推薦“將會是有用的方式”。而“增加醫(yī)師間的交流途徑，尤其是業(yè)內(nèi)領軍人物與同行間的交流”同樣會促進新療法的推廣，“另一種被認可增加新療法使用率的方式是參加傳播新療法的專題科學研討會”。

         （編譯 李曉宇 審校 盛錫楠）