根據(jù)美國(guó)醫(yī)保在一項(xiàng)多西他賽治療去勢(shì)抵抗轉(zhuǎn)移性前列腺癌Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)布前后的支付數(shù)據(jù)分析及FDA的批準(zhǔn)，Unger等撰文報(bào)道，在該試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表之前，多西他賽已被廣泛用于轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的治療。因此，在獲得明確的證據(jù)前，新療法的使用甚至濫用表明化療藥物超適應(yīng)證應(yīng)用的現(xiàn)象普遍存在。（J Natl Cancer Inst.2015;107: dju412.）

研究人員自SEER及國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫中遴選出1995年至2007年確診的6561例轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者資料，分析了這些患者截至2008年的醫(yī)療保險(xiǎn)支付情況。其中共有1350例患者接受了化療，在轉(zhuǎn)移性前列腺癌確診后，多西他賽的5年累計(jì)使用率從1996年及1997年的2%增長(zhǎng)至2007年及2008年的33%。

研究者報(bào)道指出：“80%的多西他賽濫用發(fā)生在2004年5月之前，即Ⅲ期試驗(yàn)試驗(yàn)證實(shí)其較標(biāo)準(zhǔn)治療有效以前”。截至2008年，95%轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的一線化療方案包含多西他賽。

快速應(yīng)用需要引起關(guān)注

研究者指出在Ⅲ期試驗(yàn)明確證據(jù)獲得前，多西他賽在去勢(shì)抵抗型前列腺癌患者中的快速應(yīng)用值得關(guān)注。多西他賽的早期應(yīng)用可能與多種因素有關(guān)：包括FDA之前批準(zhǔn)多西他賽治療其他腫瘤，米托蒽醌常規(guī)治療去勢(shì)抵抗型前列腺癌僅能獲得姑息緩解，早期試驗(yàn)顯示多西他賽治療可帶來更多的額外生存獲益。

將轉(zhuǎn)移性乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌、卵巢癌、胃癌與轉(zhuǎn)移性前列腺癌的模式類比，不考慮多西他賽治療適應(yīng)證在FDA獲批的時(shí)間（乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌早期獲批，前列腺癌、胃癌晚期獲批，卵巢癌尚未獲批），其初期應(yīng)用情況及達(dá)到最大應(yīng)用規(guī)模的情況在所有瘤種上均是相似的，其中尤以其在前列腺的廣泛應(yīng)用最為明顯，這或許與前列腺癌有效化療藥物較少有關(guān)。

超適應(yīng)證應(yīng)用的潛在風(fēng)險(xiǎn)

多西他賽在相同時(shí)間多種不同腫瘤中的擴(kuò)散性應(yīng)用情況（其中大部分均在FDA獲批相應(yīng)適應(yīng)證以前）表明，一旦腫瘤科醫(yī)師開始應(yīng)用某種藥物治療某種既定的腫瘤，那么他們很可能將在其他腫瘤上（進(jìn)行類似的）嘗試，進(jìn)而引起了超適應(yīng)證應(yīng)用。如果標(biāo)準(zhǔn)治療綱要支持此類的藥物應(yīng)用，聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)公司就需要為此買單。在Ⅲ期試驗(yàn)證據(jù)發(fā)表前，去勢(shì)抵抗型前列腺癌標(biāo)準(zhǔn)治療中就包含紫杉類為基礎(chǔ)的治療方案，其中當(dāng)然包括多西他賽。

Unger等指出：FDA目前正在評(píng)估是否可以放松對(duì)藥物超適應(yīng)證應(yīng)用的管制及推廣；此外，他們也發(fā)現(xiàn)超適應(yīng)證應(yīng)用存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。一種新療法在未經(jīng)Ⅲ期確證前的廣泛使用，必將削弱Ⅲ期對(duì)比試驗(yàn)對(duì)可能成為標(biāo)準(zhǔn)治療方法的假設(shè)檢驗(yàn)的效能。在這樣的背景下，如果另外一種藥物療效更好，那么不恰當(dāng)應(yīng)用該藥物將不可避免地加劇了發(fā)病率和死亡率的額外增長(zhǎng)，這同樣會(huì)加重醫(yī)療消費(fèi)者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。正如ASCO所宣稱的那樣，那些促使超適應(yīng)證賠償?shù)尼t(yī)療原則需被更有力地監(jiān)管，尤其是對(duì)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)賠償仲裁者的監(jiān)管。最終，為了降低超適應(yīng)證使用的趨勢(shì)，我們需要更高水平的臨床研究來得到最高級(jí)別的證據(jù)，尤其需要那些Ⅲ期試驗(yàn)證據(jù)。

亞群治療發(fā)展的機(jī)遇

多西他賽的快速?gòu)V泛使用并未見于所有的轉(zhuǎn)移性前列腺癌化療人群。>65歲、黑種人、低收入地區(qū)及貧困人口才是療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的亞組患者群（P<0.01）。研究者認(rèn)為，這一發(fā)現(xiàn)提示“獲證新療法在上述亞組人群中的推廣使用充滿機(jī)遇”，增加直面上述人群的推薦“將會(huì)是有用的方式”。而“增加醫(yī)師間的交流途徑，尤其是業(yè)內(nèi)領(lǐng)軍人物與同行間的交流”同樣會(huì)促進(jìn)新療法的推廣，“另一種被認(rèn)可增加新療法使用率的方式是參加傳播新療法的專題科學(xué)研討會(huì)”。

         （編譯 李曉宇 審校 盛錫楠）