美國2017年約170萬新診斷腫瘤病例，超過1500萬人相當(dāng)于每20人就有1人是腫瘤生存者，曾患腫瘤或帶瘤生存。腫瘤生存者數(shù)目在穩(wěn)步攀升，預(yù)計到2040年這一數(shù)字將達(dá)到2600萬，65歲以上人群中73%的人都將是腫瘤生存者。腫瘤死亡率在下降，腫瘤患者生存期在延長，2005年約有64%的診斷腫瘤患者生存10年以上，1975年時僅有35%。(J Clin Oncol. 2018年1月30日在線版. doi: 10.1200/JCO.2017.77.0446)

2017年是腫瘤領(lǐng)域成果豐碩的一年，從2016年11月到2017年10月，美國FDA批準(zhǔn)了31種新藥用于治療16種以上的腫瘤，最引人注目的是過繼性細(xì)胞免疫療法以及針對有特定基因異常的多種腫瘤的治療。

第一種過繼性細(xì)胞免疫療法獲批

2017年8月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了第一種CAR-T療法和第一種腫瘤基因療法Tisagenlecleucel，幾十年來人們訓(xùn)練機(jī)體免疫細(xì)胞殺傷腫瘤的努力終于有了回報。這一療法的應(yīng)用價值也是巨大的，Tisagenlecleucel是第一種真正治愈復(fù)發(fā)性兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的療法，ALL是最常見的兒童腫瘤之一。2017年10月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了第二種CAR-T療法Axicabtagene ciloleucel，治療特定類型成人淋巴瘤患者。還有其他CAR-T療法在多發(fā)性骨髓瘤臨床試驗中顯示不錯的療效。CAR-T療法是有望改善腫瘤治療的療法，伴隨而來的費(fèi)用問題也需要引起注意。

腫瘤的“異病同治”

2017年腫瘤治療領(lǐng)域另一項重大突破是首次根據(jù)腫瘤遺傳學(xué)特征而不是發(fā)病部位治療患者。Pembrolizumab (派姆單抗，Keytruda)于2017年獲FDA批準(zhǔn)治療錯配修復(fù)缺陷或高微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(dMMR或MSI-H)的實(shí)體瘤患者。

另一種在研藥物L(fēng)arotrectinib 是靶向TRK融合蛋白的選擇性抑制劑，許多不同類型腫瘤包括成人和兒童腫瘤都有TRK融合基因，Larotrectinib有望成為可治療多種類型腫瘤的首個廣譜靶向藥物。

肺癌治療進(jìn)展

2017年非小細(xì)胞肺癌的一線治療隊伍再添兩種新的治療方法。

Alectinib(艾樂替尼，羅氏)一線治療ALK突變肺癌患者。Pembrolizumab(派姆單抗，默沙東)單用或聯(lián)合化療用于NSCLC一線治療。

Durvalumab(Imfinzi，阿斯利康)成為近年來首個證實(shí)在Ⅲ期局部晚期NSCLC有效的免疫治療藥物，被證實(shí)較目前標(biāo)準(zhǔn)治療方案顯著延緩疾病進(jìn)展。

免疫檢查點(diǎn)抑制劑已經(jīng)改觀了晚期非小細(xì)胞肺癌的治療模式，目前已經(jīng)有三種免疫檢查點(diǎn)藥物被批準(zhǔn)，包括Nivolumab, Pembrolizumab和Atezolizumab。無基因突變的非小細(xì)胞肺癌患者中，如果PD-L1表達(dá)>50%，可考慮使用Pembrolizumab直接治療;若PD-L1表達(dá)水平未知，且病理類型為非鱗，也可考慮使用Pembrolizumab聯(lián)合化療直接治療。

在臨床試驗中，接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的患者較標(biāo)準(zhǔn)化療患者，可生存更長。但免疫檢查點(diǎn)抑制劑應(yīng)用臨床時間較短，長期生存效應(yīng)還未知。ASCO報告預(yù)測，若所有NSCLC患者按適應(yīng)證接受PD-1免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療，每年可挽救25萬例患者生命。

膀胱癌治療進(jìn)展

膀胱癌也是被免疫治療改寫治療模式的瘤種。尿路上皮癌是晚期膀胱癌中最難治的一種，若僅接受標(biāo)準(zhǔn)化療，只有5%的患者可以生存超過5年。近30年內(nèi)，膀胱癌的治療領(lǐng)域沒什么進(jìn)展。

隨著免疫治療的出現(xiàn)，膀胱癌的治療發(fā)生了新的變化，免疫治療為患者提供了一個相比標(biāo)準(zhǔn)化療可生存更長、活得更好的機(jī)會。

Atezolizumab是第一個獲FDA批準(zhǔn)的膀胱癌免疫治療藥物，隨后很快又有4種免疫治療獲批，包括Nivolumab, Avelumab, Pembrolizumab, Durvalumab.。

腦膠質(zhì)瘤進(jìn)展

腦膠質(zhì)瘤是最常見的成人腦部腫瘤之一，在目前的治療技術(shù)下，只有不到10%的患者可生存5年。在2017年年度進(jìn)展中，專家組也提到了兩種新的可延長患者生存的治療策略。

新技術(shù)TTF聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療可顯著改善患者生存。TTF技術(shù)是一種腫瘤治療電場，在標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)、放化療后，攜帶TTF設(shè)備的患者生存時間可延長5個月，5年生存率大幅提升。TTF設(shè)備 (Optune, Novocure Ltd)已于2015年被FDA批準(zhǔn)。

將替莫唑胺添加至短療程放療，亦可顯著改善患者生存(9.3個月 vs 7.6個月)，且生活質(zhì)量相似。攜帶MGMT基因甲基化的患者，在替莫唑胺聯(lián)合放療后，有更好的預(yù)后(13.5個月 vs. 7.7個月)。

乳腺癌治療進(jìn)展

對于攜帶BRCA基因突變的乳腺癌患者，PARP抑制劑Olaparib(Lynparza, 阿斯利康)相比化療，可延長患者生存。FDA已批準(zhǔn)Olaparib用于BRCA基因突變的乳腺癌患者。

對于HER2陽性早期乳腺癌患者，帕妥珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗雙靶向治療可降低浸潤性乳腺癌發(fā)生風(fēng)險，尤其是那些淋巴結(jié)陽性、HER2陽性、HR陰性患者發(fā)生浸潤性乳腺癌風(fēng)險。

在內(nèi)分泌治療方面，研究表明，對那些高風(fēng)險乳腺癌患者延長內(nèi)分泌治療(10年 vs. 5年)可降低乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險及對側(cè)乳腺癌風(fēng)險。

前列腺癌治療進(jìn)展

報告指出，在具有里程碑意義的PROTECT研究10年隨訪(N Engl J Med. 2016;375:1415-1424)顯示，接受手術(shù)、放療或主動監(jiān)測的患者10年生存無顯著差異，盡管主動監(jiān)測可能帶來更多的腫瘤惡化和轉(zhuǎn)移風(fēng)險。

另一項長期研究PIVOT研究顯示，與主動監(jiān)測相比，手術(shù)并未降低死亡風(fēng)險，但手術(shù)患者在10年內(nèi)發(fā)生更多的性功能障礙和尿失禁。

幾種情況“少即是多”

化療應(yīng)考慮 “少即是多”的情況：一項納入了12800例患者的薈萃分析顯示，接受3個月輔助化療和6個月輔助化療的患者預(yù)后相似，且副作用少。專家組表示，對于低風(fēng)險的Ⅲ期結(jié)腸癌患者，3個月的短期療程將可能成為新的治療標(biāo)準(zhǔn);對于高風(fēng)險患者，短期持續(xù)治療的決策須權(quán)衡復(fù)發(fā)風(fēng)險及患者的耐受化療能力和患者的偏好。

手術(shù)應(yīng)考慮“少即是多”的情況：在黑色素瘤中，MSLT-I研究顯示，清掃額外的淋巴結(jié)并不能延長生存。雖然可降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，但會導(dǎo)致更多的健康問題，尤其是淋巴水腫 (N Engl J Med. 2017;376:2211-2222)。

在乳腺癌中，新的指南提出陰性切緣會降低乳房腫瘤切除術(shù)后二次手術(shù)的幾率。一項大樣本研究發(fā)現(xiàn)，2013~2015年間，接受一次乳房腫瘤切除術(shù)的比例穩(wěn)定在67%，但接受二次手術(shù)比例降低了16%，即更少的女性接受了后續(xù)的乳房切除 (JAMA Oncol. 2017;3:1352-1357)。該研究彰顯了臨床實(shí)踐指南在降低過度治療中的重要角色。

放療應(yīng)考慮“少即是多”的情況：在HPV相關(guān)的口咽癌患者治療中，兩項獨(dú)立的臨床試驗發(fā)現(xiàn)，對有良好預(yù)后的患者，將標(biāo)準(zhǔn)放療的劑量降低15%~20%，不影響生存期 (J Clin Oncol. 2017;35:490-497; Lancet Oncol. 2017;18:803-811)。若在大樣本臨床試驗中被證實(shí)，這些發(fā)現(xiàn)將改變低危HPV相關(guān)口咽癌(少吸煙史和小腫瘤)患者的標(biāo)準(zhǔn)臨床治療方案。

展望未來

報告指出了未來的研究方向：(1)靶向治療，目前仍有很多已發(fā)現(xiàn)的靶點(diǎn)和通路，但尚無針對性的治療，期待未來更多的新型藥物研發(fā)成功。(2)精準(zhǔn)醫(yī)療，期望未來精準(zhǔn)醫(yī)療能在腫瘤預(yù)防中發(fā)揮更大的作用。(3)人群健康差異，基于地域、種族、經(jīng)濟(jì)狀況等差異，癌癥發(fā)病和治療也存在差異，希望未來能更好了解人群差異，以提供合適的治療方案。

(編譯 王楠)