美國癌癥協(xié)會(huì)(ACS)日前發(fā)布未來10年美國全國性抗擊腫瘤計(jì)劃，稱為“癌癥預(yù)防和死亡率下降2030藍(lán)圖”。該計(jì)劃的第一篇文章于同一天在全球影響因子最高期刊CA雜志上發(fā)表。

文章詳細(xì)分析了1930~2010年這80年期間美國癌癥死亡率改變和原因，為未來降低癌癥死亡率的工作規(guī)劃了方向。為何選擇癌癥死亡率作為癌癥控制的考察指標(biāo)?文章指出，考察癌癥控制的三大因素包括癌癥發(fā)生率、癌癥生存率和癌癥死亡率。但在具體的統(tǒng)計(jì)中，前兩者受癌癥檢出率的影響較大，易發(fā)生偏差。因此，死亡率是更客觀的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

死亡率峰值已經(jīng)過去

上圖是1930年到2015年，美國男性和女性的癌癥死亡率情況?？梢钥吹?，1930年到1990年，美國男性的癌癥死亡率一直處于上升態(tài)勢，而美國女性的癌癥死亡率在略有下降之后在1990年附近也出現(xiàn)了一次上升。

全美癌癥死亡率最高的年份是1991年，這一年的總死亡率是215.1/10萬人，而到2015年，全美癌癥總死亡率已經(jīng)降到158.7/10萬人，降幅達(dá)到26%。

如圖所示，大部分時(shí)間里，男性癌癥死亡率是高于女性的，在1990年(這一年是男性死亡率峰值)，男性癌癥死亡率為279.8/10萬人，女性為175.3/10萬，到2015年，男性為189.9/10萬，女性為135.8/10萬，男性降幅32%，女性降幅23%。

為何出現(xiàn)升升降降的態(tài)勢?

文章分析指出，男性在上世紀(jì)的癌癥死亡率之所以一路高歌猛進(jìn)，主要貢獻(xiàn)來自吸煙引發(fā)的癌癥，尤其是肺癌。

而女性在20世紀(jì)中葉出現(xiàn)微微下降，主要是因?yàn)?a target="_blank"href="/Html/Diseases/Main/Index_41109.html" class="keyword_Default Keyword_Type_3">宮頸癌、肝癌、結(jié)腸癌、胃癌的死亡率下降。而20世紀(jì)70年代起女性迎來一波癌癥死亡率上升，主要得益于1940~1965年期間，女性抽煙人群的增加。

1990年起總?cè)丝谥邪┌Y死亡率的連續(xù)下降，主要是由于肺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌和前列腺癌死亡率的下降。這四種癌癥在此之前貢獻(xiàn)了大約一半的癌癥死亡，這些死亡率一降，總死亡率也跟著降。

癌癥死亡率下降的三大要素

基于這些數(shù)據(jù)，ACS指出，癌癥首先是預(yù)防，吸煙與否極大地影響了以肺癌為首的多種癌癥，因此降低癌癥死亡率靠戒煙。其次是篩查，篩查的出現(xiàn)，極大地影響了結(jié)腸癌和宮頸癌的預(yù)后。雖然乳腺癌和前列腺癌篩查還有不同程度的爭議，但還是有貢獻(xiàn)的。手術(shù)術(shù)式的改進(jìn)和并發(fā)癥的減少使得手術(shù)死亡率降低，放療方法的進(jìn)步降低了患者死亡率，同時(shí)針對血液系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)腫瘤的系統(tǒng)治療進(jìn)步也降低了死亡率。

不同瘤種對應(yīng)策略不同

雖然總趨勢在下降，但具體到不同類型腫瘤，上升下降趨勢和原因是不同的。

肺癌

肺癌仍盤踞美國男性和女性癌癥死亡之首，中國也是如此。ACS認(rèn)為，肺癌死亡率下降直接歸功于美國吸煙率的下降。美國男性吸煙率從1955年最高峰55%下降到2015年的17%，男性吸煙率從1965年的峰值35%下降到2015年的14%?？?zé)煶尚э@著。

中國2017年數(shù)據(jù)顯示，男性吸煙率為52.1%，女性為2.7%。中國男性吸煙率處于美國半個(gè)世紀(jì)前的水平，外加各種場合二手煙無法控制，二手煙影響也實(shí)在不容小覷。吸煙相關(guān)的癌種超過12種，吸煙率的下降雖然是癌癥總死亡率的最大功臣，但煙草仍是美國癌癥死亡的第一致命因素。據(jù)2014年的癌癥調(diào)查結(jié)果，現(xiàn)階段，吸煙直接引發(fā)了19%的癌癥，貢獻(xiàn)了29%的癌癥死亡率。2011~2015年美國吸煙率和癌癥死亡率分布圖可以看出，分布幾乎完全一致。

胃癌

1930年，胃癌死亡率居美國男性死亡率之首，女性中死亡率排第二。如今，美國胃癌死亡率在十名開外。男性胃癌死亡率從1930年的46/10萬跌至4/10萬，女性從35/10萬跌至2/10萬。

如此顯赫的改觀得益于兩點(diǎn)：一是公共衛(wèi)生做得好，幽門螺桿菌感染率大幅下降;第二是食物保存方式進(jìn)步，冰箱的普及大大減少了腌制食物的攝入。

宮頸癌

宮頸癌死亡率從1975年的5.6/10萬降到2015年的2.3/10萬，這主要得益于巴氏涂片方法的普及，即使有了HPV疫苗，宮頸涂片篩查仍是不可或缺的重要手段。這四十年中，針對宮頸癌的治療也大大改觀，微創(chuàng)手術(shù)減少了并發(fā)癥的發(fā)生率。2016年數(shù)據(jù)顯示，美國有47.5%的HPV疫苗接種率，就這個(gè)接種率還被評價(jià)為“較低”。相比之下，我國宮頸涂片篩查和HPV疫苗接種都還差得遠(yuǎn)。

肝癌

肝癌是主要癌癥中少數(shù)呈上升趨勢的，1975年的2.8/10萬上升到2015年的6.5/10萬。原因有幾個(gè)：酒精攝入增多，1960年到1980年的HCV感染在21世紀(jì)顯現(xiàn)出來，肥胖率持續(xù)攀升，越南戰(zhàn)爭中感染肝寄生蟲的老兵發(fā)病。

非霍奇金淋巴瘤

非霍奇金淋巴瘤發(fā)病率從1975年到1997年，出現(xiàn)了增長，之后降回1975年的水平，在1975年的死亡率為5.6/10萬，1997年達(dá)8.9/10萬，2015年回到5.7/10萬。上世紀(jì)80、90年代增高部分原因是HIV的高流行，此后降低也得益于HIV抗病毒治療的推廣，當(dāng)然還有非霍奇金淋巴瘤治療水平的提高。

結(jié)語

這份ACS藍(lán)圖中，倡導(dǎo)的主要方向還是預(yù)防。通過改變生活方式和改善環(huán)境來降低癌癥死亡率，無論從經(jīng)濟(jì)學(xué)還是從其他角度，都是最好的。

(編譯 王嵐)