美國癌癥學(xué)會（ACS）日前發(fā)布《2015年美國癌癥篩查指南》，該版指南對美國常見的乳腺癌、宮頸癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌、肺癌和子宮內(nèi)膜癌篩查進(jìn)行了更新。（CA Cancer J Clin. 2015; 65:30-54）

ACS癌癥篩查指南依據(jù)來源于全球不同地域、不同人群設(shè)計(jì)良好的大樣本癌癥篩查防治試驗(yàn)，可信度較高，經(jīng)過十余年的實(shí)踐不斷更新完善，得到全世界癌癥診療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)工作人員的高度認(rèn)同。

目前報(bào)告的最新ACS數(shù)據(jù)顯示，癌癥死亡率至1991年開始出現(xiàn)下降拐點(diǎn)，到2011年累計(jì)下降22%，超過150萬人免于癌癥死亡。這得益于有效的控?zé)熀桶┌Y篩查和早診早治方面的進(jìn)展?；谥袊鴩?，認(rèn)識到我國與發(fā)達(dá)國家的差異，借鑒先進(jìn)的篩查經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定符合我國實(shí)際情況的篩查策略，有望推動我國癌癥防治工作的進(jìn)步。

我國前列腺癌和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率和死亡率處于較低水平，而食管癌、胃癌、肝癌、鼻咽癌等的發(fā)病率和死亡率卻高于世界平均水平，鎖定帶來嚴(yán)重疾病負(fù)擔(dān)的腫瘤進(jìn)行篩查十分必要。我國部分城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平接近中等發(fā)達(dá)國家水平，但大部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)仍較為落后，所以我國的癌癥篩查方案必須考慮篩查效價(jià)比，選擇更價(jià)廉、有效的篩查技術(shù)，盡可能減少不必要的檢查和支出。我國基層醫(yī)療隊(duì)伍無論從人力和物力都無法與發(fā)達(dá)國家相比，因此應(yīng)盡量選擇簡單易且效果好的篩查技術(shù)如乳房超聲和careHPV檢測技術(shù)，減少人為因素要求較高的技術(shù)如乳房X線攝影和宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。

2003年12月，我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會（原衛(wèi)生部）頒布《中國癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要（2004-2010年）》，明確提出“制定主要癌癥早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療計(jì)劃并組織實(shí)施”。為促進(jìn)該項(xiàng)工作的落實(shí)，2005年，在原衛(wèi)生部疾控司領(lǐng)導(dǎo)下，由中國癌癥基金會牽頭制訂了我國9種主要惡性腫瘤的篩查指南——《中國癌癥篩查及早診早治指南（試行）》, 作為我國癌癥篩查及早診早治工作的重要依據(jù)。并基于癌癥病因與流行病學(xué)改變、新型篩查技術(shù)出現(xiàn)、綜合考慮基層醫(yī)療環(huán)境和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等情況，出版《癌癥早診早知項(xiàng)目技術(shù)方案》，從臨床技術(shù)規(guī)范入手，進(jìn)行了補(bǔ)充和完善。

中美癌癥篩查指南對比

均推薦進(jìn)行篩查的癌種

乳腺癌篩查  與美國癌癥學(xué)會（ACS）的乳腺癌篩查指南不同，由于我國女性乳腺癌發(fā)病年齡高峰早于美國，我國建議乳房X線攝影（鉬靶）篩查起始年齡較美國早5年；由于經(jīng)濟(jì)水平和乳腺密度的差異等因素，經(jīng)濟(jì)簡便、無放射性的乳腺超聲成為我國乳腺癌篩查指南推薦的重要初篩方法。

我國2009年啟動了重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目——《農(nóng)村婦女“兩癌”（乳腺癌和宮頸癌）檢查項(xiàng)目》，初篩采用臨床乳腺檢查，自2012 年改為臨床乳腺檢查+超聲作為初篩方法，乳腺X線攝片作為初篩陽性者的轉(zhuǎn)診手段。不過截止目前，婦女“兩癌”篩查項(xiàng)目的篩查方案評價(jià)結(jié)果尚未報(bào)道。探索基于我國人群循證證據(jù)的低成本初篩技術(shù)是未來乳腺癌防治重要方向。

宮頸癌篩查  WHO最新發(fā)布的指南推薦初篩采用人乳頭狀瘤病毒（HPV）檢測，而ACS此次仍推薦HPV 聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測。

我國2005年出版的篩查指南，根據(jù)不同經(jīng)濟(jì)水平推薦不同初篩方案。經(jīng)濟(jì)條件較好地區(qū)推薦HPV檢測結(jié)合液基細(xì)胞學(xué)；中等發(fā)達(dá)地區(qū)推薦HPV檢測結(jié)合和細(xì)胞學(xué)；衛(wèi)生資源缺乏地區(qū)可用肉眼觀察法。由于基層衛(wèi)生服務(wù)資源有限，我國“兩癌”篩查項(xiàng)目采用細(xì)胞學(xué)或肉眼觀察法。由于漏診率高且缺乏有資質(zhì)細(xì)胞學(xué)及婦科醫(yī)生，這兩種技術(shù)實(shí)際應(yīng)用效果欠佳，不能滿足農(nóng)村宮頸癌篩查需求，是我國人群篩查擴(kuò)大工作遇到的瓶頸。

近年大量研究證實(shí)以分子檢測為基礎(chǔ)的HPV檢測用于初篩有較高靈敏度和特異度。因此，2014年衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會開展了針對54.6萬農(nóng)村婦女的HPV篩查試點(diǎn)項(xiàng)目，初次嘗試HPV檢測用于農(nóng)村人群篩查。

肺癌篩查  2011版肺癌篩查方案中的初篩方案由低劑量螺旋CT（LDCT）、胸部常規(guī)CT或胸部X線檢查之一聯(lián)合傳統(tǒng)痰細(xì)胞學(xué)檢查轉(zhuǎn)變?yōu)閮H用LDCT初篩。

與ACS肺癌篩查指南明顯不同的是，2011版篩查技術(shù)方案中，我國肺癌高危人群的定義更加靈活。包括根據(jù)各地肺癌發(fā)病資料選取起始年齡；吸煙≥20包/年；各地區(qū)其他重要危險(xiǎn)因素也可作為篩選高危人群條件。這與我國肺癌發(fā)病率差異大、環(huán)境危險(xiǎn)因素多樣等實(shí)際情況相關(guān)。我國肺癌人群篩查目前僅限于肺癌高發(fā)區(qū)（如天津大港、云南宣威）及城市中的高危人群。

結(jié)直腸癌篩查  與ACS篩查方案不同，我國推薦使用較易于接受的問卷評估和糞便隱血試驗(yàn)初篩，找出高危人群行腸鏡檢查確診。因我國缺乏大樣本前瞻性數(shù)據(jù)，ACS推薦的糞便DNA檢測、乙狀結(jié)腸鏡檢、氣鋇雙重腸道造影、結(jié)腸CT等篩查技術(shù)尚未列入我國的初篩方案。盡管腸鏡是目前診斷結(jié)直腸癌最可靠的辦法，但在我國依從性差，故不推薦用于初篩。而對不耐受腸鏡者則考慮乙狀結(jié)腸鏡或氣鋇雙重腸道造影檢查。

美建議而中國未推薦篩查的癌種

ACS指南包括了美國常見的前列腺癌和子宮內(nèi)膜癌的篩查。但男性前列腺癌因我國疾病負(fù)擔(dān)相對較輕，并未開展相應(yīng)的人群篩查。實(shí)際上，美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）并不建議對美國男性進(jìn)行前列腺癌篩查。我國子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率較低，也尚未發(fā)布篩查指南。

我國特有的篩查癌種

我國特有篩查指南包括食管癌、胃癌、肝癌、鼻咽癌等發(fā)病率和死亡率顯著高于世界平均水平的癌癥。

食管癌篩查  食管癌是我國特有的高發(fā)腫瘤。多年來基于高發(fā)現(xiàn)場研究經(jīng)驗(yàn)，從臨床技術(shù)研究入手，重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)鏡篩查技術(shù)的準(zhǔn)確性，為食管癌篩查提供了相關(guān)證據(jù)，初步形成內(nèi)鏡下碘染色及指示性活檢篩查方案。

但該方案定位在高發(fā)區(qū)、高危人群中開展，方案的人群防治效果尚缺乏以發(fā)病率、死亡率為終點(diǎn)的多中心前瞻性隊(duì)列的驗(yàn)證和評價(jià)，人群隨訪數(shù)據(jù)在整理分析過程中。內(nèi)鏡篩查方案在全國大范圍推廣實(shí)施，長期效果尚需觀察。

胃癌篩查  胃癌篩查推薦使用兩種方案，一是開展血清胃蛋白酶原（PG）和危險(xiǎn)因素問卷調(diào)查初篩，陽性者進(jìn)入胃鏡檢查；二是直接開展胃鏡檢查并根據(jù)篩查結(jié)果采取相應(yīng)的隨訪方案。

肝癌篩查  對于肝癌高發(fā)區(qū)的篩查，早期指南推薦的是甲胎蛋白（AFP）聯(lián)合超聲檢查作為初篩。目前成為乙肝表面抗原（HBsAg）初篩陽性者的后續(xù)轉(zhuǎn)診檢查手段，并根據(jù)不同結(jié)果對篩查對象進(jìn)行分流。

鼻咽癌癌篩查  基于我國鼻咽癌高發(fā)現(xiàn)場的研究，鼻咽癌篩查2005年至今一直采用基本信息調(diào)查、頭頸部檢查與抗EB病毒抗體檢測聯(lián)合篩查高危人群的方案。

結(jié)語

國家癌癥中心的最新數(shù)據(jù)報(bào)告顯示，我國癌癥5年生存率比美國低一半，農(nóng)村比城市低一半，與世界發(fā)達(dá)國家存在差距。我國癌癥篩查和早診早治工作還有很長的路要走。近年我國癌癥篩查及早診早治工作進(jìn)展迅速，基于不同腫瘤高發(fā)現(xiàn)場研究形成的癌癥篩查方案不斷完善，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)大量的早期癌癥患者。但不同腫瘤的篩查方案在篩查對象界定、起始年齡、篩查間隔、陽性病例分流隨訪原則及遠(yuǎn)期干預(yù)等方面，與ACS推薦方案仍有差距，亟需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的驗(yàn)證和評價(jià)，以便最終確定適合我國人群的癌癥篩查技術(shù)方案。