1996 年，美國癌癥協(xié)會(huì)（ACS）發(fā)布一項(xiàng)挑戰(zhàn)：到2015 年，美國癌癥死亡率降低50%。近日，CA雜志發(fā)表一篇文章，1990年至2015 年這25 年間，美國總體癌癥死亡率平均降低26%（男性降低32%，女性降低22%）。（CA Cancer J Clin. 2016年5月13日在線版）

肺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌和前列腺癌這四個(gè)主要癌種，前列腺癌患者死亡率的下降已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)，其他三種癌癥死亡率的下降已接近目標(biāo)。其中，肺癌死亡率男性降低45%，女性降低8%；大腸癌死亡率男性降低47%，女性降低44%；女性乳腺癌死亡率降低39%；男性前列腺癌死亡率降低53%。（圖1）

這主要?dú)w功于控?zé)?、早診和治療水平的提高。作者指出，這些經(jīng)驗(yàn)告訴我們，治愈癌癥靠?jī)煞矫姘l(fā)力：一是不斷發(fā)現(xiàn)新的療法，二是更加深入地推行癌癥預(yù)防策略。

肺癌：有效控?zé)熀苤匾?/p>

肺癌死亡率男性降低45%，女性降低只有8%。男性肺癌死亡率下降在1990年就開始出現(xiàn)，但女性上世紀(jì)90年代肺癌死亡率是上升的，直到2005年才開始出現(xiàn)下降。這些性別差異是男性和女性人群煙草使用的差異所致。（圖2）

 雖然美國的控?zé)熞延谐尚?，但只有較少的州有比較好的控?zé)燀?xiàng)目，過去25年痛失的一個(gè)控?zé)熈紮C(jī)是1998年，46個(gè)州的相關(guān)頭頭們與美國煙草公司達(dá)成一個(gè)協(xié)議，煙草公司50年支付2460億美元的話，這些州就停止對(duì)煙草公司的法律訴訟，協(xié)議中并未指定將這些錢用于各州的控?zé)煛?/p>

早期肺癌的治療也更有效，但只有少數(shù)患者可早期檢出。2011年，NLST研究報(bào)告，低劑量螺旋CT篩查可降低55~74歲30包年以上吸煙人群20%的肺癌相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)。于是許多學(xué)會(huì)包括ACS開始推薦高危人群接受這一肺癌篩查。盡管未來可能有更多有效的藥物出現(xiàn)，我們也可以更多檢出早期肺癌，但肺癌死亡率降低最大的功臣將是有效控?zé)煛?/p>

結(jié)直腸癌：更廣泛篩查很重要

結(jié)直腸癌死亡率男性下降47%，女性下降44%（圖3），1990年之前就已穩(wěn)降了很多年，下降趨勢(shì)女性要久于男性，可能是飲食或者是激素替代治療所致。晚期結(jié)直腸癌治療也有顯著進(jìn)展，除了飲食外多種生活方式因素也降低了大腸癌風(fēng)險(xiǎn)，如積極體育鍛煉、不吸煙、非甾體類消炎藥使用等。要是沒有肥胖的話，過去25年大腸癌死亡率下降可能更顯著。

最有效的預(yù)防結(jié)直腸癌死亡的措施就是檢出和切除結(jié)直腸腺瘤，過去25年結(jié)腸鏡篩查的使用顯著增多。在有一定普及推廣的基礎(chǔ)上，2001年以后Medicare等將結(jié)腸鏡篩查納入醫(yī)保，使得篩查率顯著攀升。篩查陽性人群大便潛血試驗(yàn)和DNA檢測(cè)突變或異常甲基化也對(duì)降低大腸癌死亡率有幫助。不過目前仍有40%的50歲以上美國人群未接受大腸癌篩查，不過有目標(biāo)定在到2018年80%的美國人接受大腸癌篩查，這將進(jìn)一步降低大腸癌死亡率。

乳腺癌：健康生活方式很重要

39%的乳腺癌死亡率的降低是乳房X線攝影篩查普及和治療進(jìn)步的結(jié)果（圖4）。篩查在上世紀(jì)80~90年代迅速普及，到本世紀(jì)初達(dá)到平臺(tái)，因?yàn)橥茝V項(xiàng)目投入的減少、推廣到更困難的人群，公眾對(duì)篩查危害和理想開始篩查年齡有爭(zhēng)議等。到2014年，約有25%的年齡50歲以上美國女性過去2年內(nèi)沒有接受乳房X線攝影篩查。

 治療上的進(jìn)步尤其是抗雌激素治療、靶向HER2治療和其他細(xì)胞通路治療有顯著進(jìn)步。他莫昔芬不僅可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)延長(zhǎng)術(shù)后生存，還可降低對(duì)側(cè)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，不過因?yàn)椴涣挤磻?yīng)沒廣泛用于預(yù)防，雷洛昔芬也如此，未來乳腺癌化學(xué)預(yù)防需要更少不良反應(yīng)的藥物。其他治療上的進(jìn)步比如前哨淋巴結(jié)顯著減少上肢水腫，靶向藥物的應(yīng)用等，盡管這些進(jìn)步不帶來死亡率上的顯著改善，但改善了患者的臨床轉(zhuǎn)歸。

過去25年乳腺癌死亡率的下降趨勢(shì)，出現(xiàn)在激素替代治療使用和肥胖兩個(gè)不利趨勢(shì)之后，WHI研究結(jié)果在2001年發(fā)表后，激素替代治療顯著減少，其對(duì)乳腺癌發(fā)病和死亡的影響也相應(yīng)減少，從1999~2000年到2009~2010年，50~59歲女性接受激素替代治療比例從38%降到7%。

世界癌癥研究基金會(huì)估計(jì)1/3的乳腺癌可在規(guī)律體育鍛煉、不飲酒、預(yù)防肥胖等健康生活方式后成功預(yù)防，在美國17%的乳腺癌是肥胖導(dǎo)致。未來控制肥胖有望進(jìn)一步降低乳腺癌死亡率。

前列腺癌：區(qū)分侵襲性和惰性很重要

53%的死亡率的降低使前列腺癌成為唯一一個(gè)達(dá)成死亡率降低一半目標(biāo)的癌種，也使得這一下降不像其他部位癌那樣來由明確。25年里有好幾個(gè)大的改變，包括PSA篩查的普及、死因編寫碼的改變、PSA檢測(cè)用于早期疾病進(jìn)展的評(píng)估、晚期激素剝奪治療應(yīng)用的增加等。

PSA篩查到底對(duì)前列腺癌死亡率有什么影響還是不清楚，它在1986年就獲批作為診斷和判斷預(yù)后的標(biāo)志物用于臨床，但從未正式獲批用于無癥狀人群的篩查，但在1988年就已經(jīng)開始用于這一用途了。

“常識(shí)”來講，檢出無癥狀疾病應(yīng)該可以帶來死亡率的獲益，但隨即臨床研究結(jié)果并不都支持這一點(diǎn)。歐洲ERSPC研究顯示，每年P(guān)SA篩查可降低21%的前列腺癌死亡率，但這一研究中不同試驗(yàn)組治療有顯著差異，且即使這21%的降低是篩查帶來的，也是在10年以后才出現(xiàn)的。這不能解釋為什么美國在上世紀(jì)90年代PSA篩查增多，而在1990~2000年就出現(xiàn)了前列腺癌死亡率的顯著下降。

美國PLCO研究發(fā)現(xiàn)PSA篩查并無死亡率方面獲益，該研究主要問題是對(duì)照組有篩查，盡管有前列腺癌發(fā)病率的篩查獲益，但隨訪13年以后，篩查組反而死亡率高9%，說明篩查沒什么益處。

目前美國接受PSA篩查的男性逐漸減少，主要由于美國癌癥協(xié)會(huì)不推薦在充分知情決策以外的情況下接受PSA篩查，而美國預(yù)防服務(wù)工作組壓根不推薦PSA篩查。未來若找到好的區(qū)分有可能進(jìn)展的前列腺癌與惰性前列腺的方法，屆時(shí)PSA篩查的風(fēng)險(xiǎn)獲益比或許會(huì)有所改變。

激素剝奪治療可抑制前列腺癌生長(zhǎng)同時(shí)增加心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)，這倆作用可能都對(duì)前列腺癌死亡率下降趨勢(shì)有所貢獻(xiàn)。過去25年其他方面治療上的進(jìn)步包括前列腺癌根治術(shù)和放療。前列腺癌化學(xué)預(yù)防領(lǐng)域研究也很熱，非那雄胺對(duì)前列腺癌發(fā)病的作用、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑如硒和或維生素E、阿司匹林等都有研究。

其他腫瘤：控?zé)熆胤逝挚馗腥竞苤匾?/p>

盡管四種常見腫瘤死亡率下降頗為顯著，但其他腫瘤死亡率下降就不那么喜人了，男性下降13%，女性17%。煙草使用減少使得除了肺癌以外的其他吸煙相關(guān)腫瘤死亡率出現(xiàn)下降，未來應(yīng)繼續(xù)更有力地控?zé)?。肥胖制約了多種腫瘤包括乳腺癌、大腸癌、子宮內(nèi)膜癌、腎癌、肝癌、卵巢癌、胰腺癌、食管癌等死亡率的下降，減少肥胖將對(duì)未來腫瘤死亡率的下降帶來很大影響。

也不是所有腫瘤死亡率都有下降，肝癌的死亡率過去25年就上升了60%，不光是肥胖惹的，嬰兒潮時(shí)期（1945~1965年）出生人群中HCV流行是重要誘因。USPSTF推薦這一人群所有人接受篩查，但多數(shù)未接受。有感染的人應(yīng)接受有效的抗病毒治療。

好幾種腫瘤已明確可由感染導(dǎo)致，幾乎所有宮頸癌、多數(shù)肛門癌、半數(shù)頭頸腫瘤都由HPV感染所致。HPV疫苗很有效，但只有1/3的女孩和1/5的男孩接種。

胰腺癌的死亡率未出現(xiàn)下降，除了吸煙和肥胖，我們對(duì)胰腺癌可控病因、早診和治療都知之較少。其他多種腫瘤危險(xiǎn)因素和有效預(yù)防策略、早診手段缺乏，希望未來可以取得進(jìn)步。

抗癌之路：改變的是目標(biāo)，
不變的是努力

第一個(gè)癌癥死亡率降低50%的挑戰(zhàn)是由美國國立癌癥研究所在1986年制定的，目標(biāo)定在用20年的時(shí)間到2000年使死亡率較1980年降低一半。但很快就發(fā)現(xiàn)這一目標(biāo)不可能實(shí)現(xiàn)，后來分析發(fā)現(xiàn)從1980年到2000年癌癥死亡率降低幅度只有4%。

這也是為什么10年后美國癌癥協(xié)會(huì)制定降低50%的挑戰(zhàn)的時(shí)候，遭到了人們的質(zhì)疑。2016年1月12日，美國總統(tǒng)奧巴馬發(fā)表任期內(nèi)最后一次國情咨文，在之前一次國情咨文提出精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃，這次提出攻克癌癥的登月計(jì)劃，由副總統(tǒng)拜登負(fù)責(zé)，意在加速步伐消滅癌癥。

過去25年，我們對(duì)腫瘤生物學(xué)的認(rèn)識(shí)顯著加深，2001年人類基因組測(cè)序完成，這使得我們有了更便捷有力的武器，可以實(shí)現(xiàn)一直未達(dá)成的設(shè)想的突破。有些基因遺傳突變?nèi)鏐RCA1和BRCA2、與大腸癌患癌風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)基因突變等信息已應(yīng)用于臨床。

煙草、膳食、體育鍛煉和感染都已明確是致癌突變的驅(qū)動(dòng)者。過去25年腫瘤分子生物學(xué)的進(jìn)步帶來諸多治療的成功，最典型的例子慢性髓性白血病?，F(xiàn)在抗腫瘤治療到了擁有發(fā)現(xiàn)靶向腫瘤基因組和轉(zhuǎn)錄組的靶向治療，調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤細(xì)胞的免疫治療時(shí)代。

不過，“攻克”（cure）癌癥不應(yīng)局限于指治療，的確攻克癌癥需要發(fā)現(xiàn)更有效的療法，但過去25年的成績(jī)表明預(yù)防是強(qiáng)有力的攻克癌癥之良策（a powerful cure）。抓新的抗腫瘤治療投入的同時(shí)，要抓預(yù)防策略制定和推廣施行，不可偏廢。

最后，Byers指出，我們用了25年的時(shí)間取得了歷史性的進(jìn)步，使美國癌癥負(fù)荷低了一半，癌癥死亡率降低了26%。我們?cè)跒槿〉眠@樣的成績(jī)欣喜的同時(shí)，應(yīng)該意識(shí)到我們應(yīng)該挽救更多的癌癥患者的生命，死亡率降低一半的目標(biāo)只實(shí)現(xiàn)了一半。未來要取得更大的進(jìn)展，需要政府、社會(huì)各界和廣大民眾攜手更好地了解腫瘤、減少多種已知致癌危險(xiǎn)因素暴露、更好地早診和保證患者得到好的治療。 （編譯 隋唐）