山東省腫瘤醫(yī)院 李明煥 黃偉 滕菲菲 鞏合義 謝鵬 張健 邢軍 曲偉 王素貞 段敬豪 朱慧 于金明

　　一、腫瘤免疫治療與放療

　　隨著腫瘤免疫治療尤其是免疫檢測(cè)點(diǎn)制劑一類藥物的升溫，近來放療聯(lián)合免疫治療的研究也屢見不鮮。研究表明：放療不但能直接殺死腫瘤細(xì)胞，而且能促進(jìn)腫瘤抗原的釋放、抗原遞呈細(xì)胞活化，聯(lián)合免疫治療則進(jìn)一步抑制T細(xì)胞的耗竭;兩者相輔相成，獲得了較好的抗腫瘤效果。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前共有81項(xiàng)正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)，以探究放療聯(lián)合免疫治療的抗腫瘤效果(Johnson CB, Jagsi R. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2016, 95: 1254-1256.)。已完成的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，放療聯(lián)合GM-CSF在實(shí)體轉(zhuǎn)移瘤中使30%的腫瘤退縮(Golden EB, et al. Lancet Oncol. 2015, 16: 795-803.);放療聯(lián)合Ipilimumab使骨轉(zhuǎn)移前列腺癌患者的總生存期(OS)由10個(gè)月延長至11.2個(gè)月(P=0.053;Kwon ED, et al. Lancet Oncol. 2014, 15: 700-712.)。放療聯(lián)合免疫治療的臨床獲益尚不能得到完全肯定，許多問題仍待解決，例如聯(lián)合治療的安全性，最佳的研究終點(diǎn)，是遠(yuǎn)隔效應(yīng)(腫瘤控制率、生存情況)還是生物學(xué)效應(yīng)，放療的劑量、分割、部位，免疫制劑的選擇，聯(lián)合的時(shí)間窗等。本次ASTRO大會(huì)針對(duì)這些問題發(fā)表了諸多相關(guān)的研究。

　　1 聯(lián)合治療的療效及安全性

　　立體定向放療(SRS)聯(lián)合抗PD-1、抗CTLA-4、抗BRAF，以及傳統(tǒng)化療應(yīng)用于黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移患者 30例腦轉(zhuǎn)移(BM)的黑色素瘤患者接受SRS+抗PD-1的治療，25例接受SRS+抗CTLA-4的治療;24例接收SRS+BRAF抑制劑的治療;25例接受SRS+化療(卡鉑+紫杉醇)。SRS劑量為15~24 Gy/1f。結(jié)果顯示：BM的局控率在四組之間無差別;BM遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移控制率分別為39%、24%、20%和9%(P=0.005);12個(gè)月的OS率分別為73%、54%、48%和17%(P=0.003)。結(jié)果證明，SRS+抗PD-1在治療黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移上具有明顯優(yōu)勢(shì)。

　　免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑與胸部放療聯(lián)合的安全性 共84例接受胸部放療以及抗PD-1/PD-L1或(和)抗CTLA-4治療的患者被納入本研究。中位放射劑量為30 Gy/10f。結(jié)果顯示：7.2%的患者出現(xiàn)肺炎，16.7%出現(xiàn)食管炎;其他2級(jí)以上呼吸相關(guān)不良事件包括1例肺炎/敗血癥，1例肺栓塞。免疫相關(guān)的2級(jí)以上不良事件包括感染(12例)，甲狀腺毒性(8例)，腎毒性(7例)以及黏膜炎和結(jié)膜炎等其他毒性(9例)。抗PD-L1與抗CTLA-4所致的不良反應(yīng)間未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。放射劑量<3000 Gy的食管炎發(fā)生率明顯降低。結(jié)論：免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑與胸部放療聯(lián)合的不良反應(yīng)在可接受范圍內(nèi)。

　　大分割放療聯(lián)合抗PD-1以及抗CTLA-4應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的遠(yuǎn)隔效應(yīng)(回顧性分析) 共23例既往接受過2線以上化療的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者被納入研究，所有患者接受局部放療(3.5~18 Gy/1~10 f)聯(lián)合抗CTLA-4或抗PD-1的治療。放療部位包括腦，胃，肝臟，淋巴結(jié)，乳腺，骨，軟組織以及肺。結(jié)果顯示：33%的患者出現(xiàn)遠(yuǎn)隔效應(yīng)，遠(yuǎn)隔腫瘤達(dá)到完全緩解(CR，3例)或部分緩解(PR，3例)，8例患者放射野內(nèi)腫瘤出現(xiàn)>70%的退縮，4例患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展。未發(fā)現(xiàn)2級(jí)以上不良反應(yīng)。結(jié)論：大分割放療后聯(lián)合免疫治療帶來遠(yuǎn)隔效應(yīng)并提高腫瘤放療局控率。

　　2 聯(lián)合治療的時(shí)間窗

　　SRS不同時(shí)間窗聯(lián)合抗PD-1以及抗CTLA-4應(yīng)用于腦轉(zhuǎn)移黑色素瘤，共有25例患者參與研究。SRS劑量為16~24 Gy/1f。結(jié)果顯示：局部區(qū)域控制率(LRC)以及至疾病進(jìn)展時(shí)間(TTP)均與聯(lián)合應(yīng)用時(shí)間相關(guān)。SRS后30天給予免疫治療或15天給予免疫治療的LRC分別為75%和8%，SRS后15~30天給予免疫治療帶來TTP的顯著獲益。SRS后30天之內(nèi)給予免疫治療或>30天給予免疫治療，患者的中位無進(jìn)展生存期(PFS)分別為30個(gè)月和4.5個(gè)月。同時(shí)，在抗CTLA-4之后應(yīng)用抗PD-1治療能夠顯著延長TTP。根據(jù)本研究結(jié)果，SRS后15~30天為給予免疫治療的最佳時(shí)間窗。但本研究樣本量較小，仍需大樣本臨床試驗(yàn)明確聯(lián)合治療的最佳時(shí)機(jī)。

　　3 放療聯(lián)合免疫治療的機(jī)制探究

　　大會(huì)口頭報(bào)告以及壁報(bào)交流研究(摘要號(hào)分別為289、201和3418)探究了放療聯(lián)合免疫治療的機(jī)制問題，主要在以下3個(gè)方面揭示了聯(lián)合應(yīng)用的機(jī)制。

　　(1)放療聯(lián)合抗CTLA-4治療引起T細(xì)胞受體(TCR)的改變。在放療聯(lián)合抗CTLA-4治療的小鼠實(shí)驗(yàn)中，兩者單獨(dú)作用產(chǎn)生了不同且互不重疊的效果?？笴TLA-4治療顯著擴(kuò)增了前5個(gè)常見的TCR克隆群體，而放療主要擴(kuò)增位于6~20位次的TCR克隆群體。兩者聯(lián)合所引起的寡克隆擴(kuò)增主要是由CD8陽性T細(xì)胞介導(dǎo)的。這表明，放療聯(lián)合免疫治療的療效不僅與腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞(TIL)數(shù)量增加有關(guān)，而且與TIL的多樣性增加也有關(guān)。

　　(2)MHC-Ⅰ類及MHC-Ⅱ類分子介導(dǎo)。通過抗PD-1治療的耐藥小鼠模型，發(fā)現(xiàn)抗PD-1治療的耐藥機(jī)制主要為MHC-Ⅰ類及MHC-Ⅱ類分子下調(diào)所致，與PD-L1的表達(dá)不相關(guān)。而放療的加入能夠誘導(dǎo)MHC-Ⅱ類分子的表達(dá)，逆轉(zhuǎn)對(duì)抗PD-1治療的耐藥。

　　(3)基因突變數(shù)目是免疫治療對(duì)腫瘤起作用與否的關(guān)鍵。

　　4 新型免疫制劑

　　除眾所周知的、抗PD-1及抗CTLA-4的免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑外，本次ASTRO大會(huì)還發(fā)表了許多其他免疫制劑;在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，與放療的聯(lián)合取得了顯著療效。其中，SD-101為TLR9激動(dòng)劑，在與放療聯(lián)合后促進(jìn)樹突細(xì)胞(DC)的浸潤，出現(xiàn)明顯的遠(yuǎn)隔效應(yīng);還有抗CD47的應(yīng)用能夠明顯提高HER-2陽性乳腺癌細(xì)胞的放射敏感性;低劑量的IL-15與放療聯(lián)用，能降低免疫抑制細(xì)胞Treg，促進(jìn)效應(yīng)細(xì)胞CD4陽性T細(xì)胞的表達(dá)，提高腫瘤局控率，延長患者的生存。

　　5 療效監(jiān)測(cè)及預(yù)測(cè)

　　放療聯(lián)合免疫治療雖取得了顯著療效，但有效率仍在50%以下，選擇獲益人群給予個(gè)體化治療成為關(guān)鍵。本次ASTRO大會(huì)發(fā)表了以下關(guān)于療效預(yù)測(cè)及監(jiān)測(cè)相關(guān)的研究。

　　PD-L1的表達(dá)在食管鱗癌的預(yù)測(cè)預(yù)后作用 入組344例食管鱗癌患者的研究，發(fā)現(xiàn)：PD-L1在腫瘤細(xì)胞中的陽性率為17%，在TIL中的為25%;PD-L1陽性(TIL)患者有較長的OS，未發(fā)現(xiàn)PD-L1在腫瘤細(xì)胞的表達(dá)有預(yù)測(cè)預(yù)后的作用。PD-L1表達(dá)對(duì)手術(shù)患者具有療效預(yù)測(cè)作用，但未發(fā)現(xiàn)其對(duì)于術(shù)后放療患者的療效有預(yù)測(cè)作用。

　　PD-L1與TIL表達(dá)在NSCLC的預(yù)測(cè)預(yù)后作用 共有114例手術(shù)治療的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者被納入研究。結(jié)果顯示：PD-L1highTILlow患者群體的OS最差，PD-L1lowTILhigh患者群體的OS最好。

　　動(dòng)物模型中PET針對(duì)的PD-1/L1顯像 既往研究表明，PD-L1的表達(dá)對(duì)預(yù)后及抗PD-L1免疫治療療效均有預(yù)測(cè)作用。因此，監(jiān)測(cè)PD-L1表達(dá)有望達(dá)到監(jiān)測(cè)療效的作用。本研究發(fā)現(xiàn)了兩種新型的PET顯象劑，以實(shí)現(xiàn)對(duì)PD-1/PD-L1表達(dá)的無創(chuàng)性動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。研究結(jié)果顯示：使用PD-1/PD-L1基因敲除的小鼠做對(duì)照，在健康小鼠及荷瘤小鼠中，兩種顯象劑實(shí)現(xiàn)了高敏感度及高分辨率的PD-1/PD-L1顯像，并且在體外檢測(cè)中得到驗(yàn)證。此項(xiàng)研究標(biāo)志著今后將實(shí)現(xiàn)對(duì)免疫治療療效的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)!

　　6 免疫治療的毒性作用

　　既往研究表明，抗PD-1具有潛在的心臟毒性作用，主要表現(xiàn)為自身免疫性心肌炎及心衰。本文探討了胸部放療聯(lián)合抗PD-1應(yīng)用所帶來的心臟毒性作用。給予小鼠模型以下四種治療：(1)對(duì)照治療;(2)抗PD-1藥物;(3)單純的心臟放療(20 Gy/1f);(4)放療+抗PD-1藥物。結(jié)果顯示：放療+抗PD-1治療大大提高了死亡率。四個(gè)組的射血分?jǐn)?shù)分別為62%、60%、50%和38%，左心室縮短分?jǐn)?shù)分別為33%、31%、25%和18%。可見，放療導(dǎo)致心功能下降，而抗PD-1藥物的聯(lián)用進(jìn)一步加重了毒副反應(yīng)，并且是由CD4以及CD8陽性T細(xì)胞介導(dǎo)的。此項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示我們，胸部放療聯(lián)合抗PD-1治療時(shí)應(yīng)密切關(guān)注心臟毒性。

　　二、食管癌

　　食管癌的治療遇到了瓶頸，需要探討新的治療手段，免疫治療是目前的研究熱點(diǎn)。紐約大學(xué)朗格尼醫(yī)學(xué)中心(NYU Langone Medical Center)建立了鼠食管鱗癌模型，一組單純應(yīng)用PD-1抗體(RMP1-14)，二組腹腔內(nèi)灌注紫杉醇、卡鉑，三組接受RMP1-14+腹腔灌注紫杉醇、卡鉑，四組接受RMP1-14+腹腔內(nèi)灌注紫杉醇+卡鉑+常規(guī)放療。結(jié)果顯示：?jiǎn)渭兏骨还嘧o明顯療效，單純應(yīng)用PD-1抗體療效一般，PD-1抗體+腹腔灌注療效輕微增加，PD-1抗體+腹腔灌注+放療療效最好。在第四組觀察到多項(xiàng)免疫指標(biāo)的改善：CD8陽性TIL水平的升高、T細(xì)胞損耗減少、CD8/Treg比例升高。結(jié)論：PD-1抗體聯(lián)合同步放化療對(duì)于食管鱗癌鼠模型療效非常滿意，結(jié)論有待于臨床試驗(yàn)的證實(shí)。

　　天津腫瘤醫(yī)院則進(jìn)行了臨床方面的觀察研究。344例食管鱗癌患者腫瘤細(xì)胞(TC)、腫瘤浸潤免疫細(xì)胞(IC)的PD-L1表達(dá)率分別為17.0%和24.7%。IC的PD-L1表達(dá)陽性者5年OS率、中位生存時(shí)間均明顯優(yōu)于陰性者(37.6% vs 20.5%;31.6個(gè)月 vs 17.0個(gè)月)，但TC的PD-L1表達(dá)陽性者5年OS率、中位生存時(shí)間與陰性者差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TC、IC的PD-L1表達(dá)均與EGFR表達(dá)呈明顯負(fù)相關(guān)(P值分別為0.02和0.01)。還觀察到，放療能誘導(dǎo)EGFR磷酸化，導(dǎo)致PD-L1出現(xiàn)放療劑量相關(guān)性升高，并與EGFR的表達(dá)水平有關(guān)，這種PD-L1的升高能夠被EGFR TKI(AG1478)所抑制。該研究認(rèn)為，IC的PD-L1表達(dá)可作為食管鱗癌的預(yù)后因子，放療可通過激活EGFR旁路而引起PD-L1升高，高EGFR表達(dá)的患者可從放療+免疫檢測(cè)點(diǎn)阻斷劑治療中獲益。

　　循環(huán)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可作為食管癌新輔助放化療的pCR的預(yù)測(cè)因子。M.D. Anderson癌癥中心的研究者分析了320例Ⅰ~Ⅳa期食管癌患者，其中305例(95.3%)為腺癌，130例接受新輔助化療+同步放化療+手術(shù)，另190例接受新輔助同步放化療+手術(shù)。淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)(ALC)≥0.35×109/L為高水平組，<此值為低水平組，在治療前、治療中每周、治療后1個(gè)月分別檢查ALC。結(jié)果顯示：全組共89例(27.8%)患者獲得pCR，pCR者ALC明顯高于有殘留灶者(0.35×109/L vs 0.29×109/L，P=0.007)，ALC高水平組、低水平組患者的pCR分別為38.4%和23.9%(P = 0.011)。在進(jìn)行了年齡、性別、KPS評(píng)分、分期、病理類型、放療、誘導(dǎo)化療、同步放化療的多因素分析后，高水平的ALC為pCR的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。單獨(dú)對(duì)腺癌病例進(jìn)行的多因素分析顯示，高水平的ALC亦為新輔助同步放化療后pCR的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。研究者建議，高水平的ALC可以與其他有潛在預(yù)測(cè)價(jià)值的因子(如腫瘤基因表達(dá)、功能影像參數(shù)等)互相結(jié)合，組成pCR的多參數(shù)預(yù)測(cè)因子，以指導(dǎo)治療方案的制訂并預(yù)測(cè)預(yù)后。

　　南佛羅里達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究了肌無力對(duì)新輔助放化療+手術(shù)治療局部晚期食管癌的影響。在強(qiáng)化CT橫斷面上先勾畫出雙側(cè)L4椎體上下緣對(duì)應(yīng)的腰大肌總體積，除以層厚，即為L4椎體水平的腰大肌總面積(TPA)，再根據(jù)患者的身高予以調(diào)整。以此為評(píng)判指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)TPA可以很好地預(yù)測(cè)新輔助放化療所致的≥3級(jí)的不良反應(yīng)。

　　臺(tái)灣的一項(xiàng)研究顯示：新輔助放化療前，非區(qū)域淋巴結(jié)受累(M1a)的食管癌患者接受誘導(dǎo)化療(紫杉醇+順鉑+5-FU)，能明顯改善OS。398例患者中達(dá)pCR者127例(32%)，5年OS率為56.5%，無復(fù)發(fā)生存率為64.5%。新輔助放化療前是否給予誘導(dǎo)化療對(duì)OS的影響有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0368)。多因素分析顯示：M1a期、新輔助放化療前給予誘導(dǎo)化療是影響OS的獨(dú)立因子(HR分別為3.57和0.32;P值分別為0.0004和0.0052)。

　　上海交通大學(xué)傅小龍團(tuán)隊(duì)在一項(xiàng)Ⅱ期、多中心臨床研究中探討了食管癌(T3~4N±M0)術(shù)后小野放療的可行性。常規(guī)大野組靶區(qū)包括瘤床、高危淋巴引流區(qū)，小野組只包括瘤床，放療后均予以鞏固化療。119例入組，其中大野組62例，小野組57例。中位隨訪時(shí)間34個(gè)月，1年OS率分別為86.6%和85.8%，3年OS率分別為67.8%和62.4%，1年P(guān)FS率分別為79.3%和67.6%，3年P(guān)FS率分別為62.1%和55.5%，差異均無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但1年局部無進(jìn)展生存(LPFS)率分別為96.4%和80.1%，3年LPFS率分別為85.7%和66.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)。兩組失敗模式也存在明顯差異，大野組局部復(fù)發(fā)率較低(20.7% vs 50%)，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較高(79.3% vs 50%);在局部復(fù)發(fā)患者中，小野組的野外復(fù)發(fā)率明顯高于大野組(87.5% vs 16.7%，P=0.001)

　　四川省腫瘤醫(yī)院的學(xué)者探討了Ⅳ期食管癌患者放療的意義。以往對(duì)于Ⅳ期患者，治療原則均采用全身化療，放療僅作為姑息減癥的手段。該研究分析了60例Ⅳ期食管癌患者，中位隨訪18個(gè)月，發(fā)現(xiàn)接受同步放化療者(放療劑量平均為54.7 Gy)的中位PFS為9.3個(gè)月，中位OS達(dá)18.3個(gè)月，明顯優(yōu)于接受單純化療者的4.7個(gè)月和10.2個(gè)月，兩組差異均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.021和0.001)。同步放化療者1年、2年OS率分別為73.3%和43.3%，單純化療組的分別為46.6%和26.7%，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.030)。雖然同步放化療組患者的中性粒細(xì)胞下降≥3級(jí)者明顯高于單純化療組(33.3% vs 20.0%，P<0.05)，但其他不良反應(yīng)均無顯著差異。作者認(rèn)為，有必要進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照的多中心研究，進(jìn)一步確認(rèn)Ⅳ期食管癌患者放療的意義。

　　三、乳腺癌

　　1 新輔助化療后患者是否都需術(shù)后放療?

　　美國Beaumont醫(yī)院根據(jù)美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫(NCDB)數(shù)據(jù)進(jìn)行了相關(guān)研究。入組條件：2006~2012年確診者，T1~3N1M0期者，接受新輔助化療者，術(shù)前為臨床N1期者，新輔助化療后病理緩解達(dá)N0期的患者。共3929例入組，其中保乳術(shù)組中43%(831/1943例)的患者接受術(shù)后放療，根治術(shù)組中64%(1268/1986例)的患者接受術(shù)后放療。中位隨訪43個(gè)月，結(jié)果顯示此類患者根治術(shù)后或保乳術(shù)后放療并不能提高5年生存率。

　　紐約Weil-Cornell醫(yī)學(xué)中心也對(duì)NCDB中新輔助化療后pCR的Ⅱ期和ⅢA期乳腺癌患者(1584例)的治療模式和結(jié)果進(jìn)行了分析，其中接受根治術(shù)后放療(PMRT)的935例，未行PMRT的649例，兩組患者的3年生存率分別為94.35%和93.98%(P=0.60)。該回顧性研究同樣顯示：針對(duì)新輔助化療后達(dá)pCR的Ⅱ期和ⅢA期乳腺癌患者，PMRT并不提高生存率。

　　2 全乳大分割放療熱點(diǎn)

　　年輕患者是否適合全乳大分割放療?

　　ASTRO 2016乳腺癌放療的熱點(diǎn)仍然集中在保乳術(shù)后的大分割放療(HFRT)，無論是主題論壇還是壁報(bào)，有關(guān)HFRT的學(xué)術(shù)交流均占據(jù)了相當(dāng)?shù)牡匚弧＜幽么蟋敻覃愄毓靼┌Y中心報(bào)道了年齡小于50歲、相對(duì)年輕的保乳術(shù)后大分割放療患者隨訪結(jié)果。從2009年9月到2013年12月，共270例保乳術(shù)后放療患者入組，其中227例接受HFRT(42.4 Gy/16 f)，43例接受CFRT(常規(guī)分割放療;50 Gy/25 f)，均接受了10~16 Gy的瘤床推量。中位隨訪2.9年，99%(225/227例)的患者獲得局部控制，HFRT與CFRT的局控是相當(dāng)?shù)?。通過這個(gè)研究，我們認(rèn)為有理由推薦大于40歲以上的患者接受HFRT，而之前ASTRO共識(shí)建議大于50歲的患者才是HFRT的適用人群。

　　3 HFRT還是APBI?

　　對(duì)于一些低危的早期乳腺癌患者，到底是采用外照射HFRT還是加速部分乳腺照射(APBI)，鮮有報(bào)告。美國加州太平洋醫(yī)療中心對(duì)T1N0期、ER(+)、≥40歲的390例早期乳腺癌患者進(jìn)行了回顧性研究，其中96例行APBI，294例行HFRT。兩組患者之間的局部復(fù)發(fā)與總生存沒有顯著性差異。對(duì)于T1N0期、ER(+)、≥40歲的早期乳腺癌患者，HFRT與APBI的療效相當(dāng)，且有節(jié)省時(shí)間和費(fèi)用的優(yōu)勢(shì)。

　　4 瘤床局部推量是否可以

　　大分割?

　　當(dāng)使用HFRT時(shí)，我們對(duì)于一些高?；颊哌M(jìn)行局部瘤床推量的時(shí)候，需要考慮是用常規(guī)分割進(jìn)行推量還是采用大分割方式進(jìn)行。美國波士頓Tufts醫(yī)學(xué)中心采用2.66 Gy×3次的大分割進(jìn)行瘤床推量(見下表)，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)較小且美容效果滿意。因此建議在HFRT后行瘤床大分割推量。

　　5 N1期患者根治術(shù)后放療最新證據(jù)

　　根治術(shù)后腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)，需要根治術(shù)后放療(PMRT)已經(jīng)在NCCN指南2016版上作為1類證據(jù)推薦;而腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1~3個(gè)的N1期患者，NCCN指南只是建議積極考慮做PMRT。這類患者主要還是缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而美國克利夫蘭臨床中心對(duì)此類患者進(jìn)行了8年隨訪，結(jié)果證實(shí)了PMRT的價(jià)值。雖然PMRT組與無PMRT組患者的無病生存期(DFS)、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存期(DMFS)及OS均無差異，但是兩組8年局部失敗率(LRR)分別為1.3%和9.6%(P=0.028);因此，對(duì)于N1期患者，PMRT是值得推薦的。

　　6 基于MRI保乳術(shù)放療瘤床確定方法是否有優(yōu)勢(shì)?

　　加拿大多倫多大學(xué)課題組評(píng)估了全乳腺放療前后不同觀察者使用MRI對(duì)比CT勾畫靶區(qū)的差異。結(jié)果顯示：T1fs MRI序列明顯降低了不同勾畫者之間的差異，并且發(fā)現(xiàn)全乳腺放療(WBRT)前后瘤床有一定的縮小。由于T1fs是一種快速獲取的MRI序列，有望用于自適應(yīng)(adaptive)瘤床推量或APBI計(jì)劃，尤其是可適用于MRI-Linac。

　　山東省腫瘤醫(yī)院李建彬課題組比較了術(shù)前MRI、術(shù)后病理標(biāo)本、CT勾畫的GTV之間的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)使用5個(gè)或5個(gè)以上銀夾來定義GTV時(shí)，GTV最接近手術(shù)標(biāo)本。如果手術(shù)標(biāo)本邊界不進(jìn)行術(shù)前或術(shù)中的影像學(xué)標(biāo)記，無論手術(shù)標(biāo)本還是GTV均與術(shù)前MRI顯示腫瘤大小無相關(guān)性。

　　7 乳腺癌放療中的心臟保護(hù)技術(shù)

　　乳腺癌患者可長期生存，放療對(duì)心臟的損傷可能在數(shù)年之后表現(xiàn)出來，因此在制訂放療計(jì)劃時(shí)，必須注意心臟的保護(hù)問題。美國佛羅里達(dá)大學(xué)通過一項(xiàng)15年隨訪研究評(píng)價(jià)了保乳術(shù)后放療使用心臟保護(hù)技術(shù)是否可以降低心臟事件的危險(xiǎn)。1984~1999年共386保乳術(shù)后患者被入組，總體的腫瘤特異生存率達(dá)85%。其中9.8%患者出現(xiàn)了3級(jí)以上的心臟事件，其與年齡、放療前心臟疾病相關(guān)，而與乳腺癌本身無關(guān)。該課題組認(rèn)為，心臟保護(hù)技術(shù)有減少放療所致心臟事件的可能。

　　另外，有關(guān)冠狀動(dòng)脈鈣化(CAC)評(píng)分預(yù)測(cè)早期心臟急性事件的研究、冠狀動(dòng)脈左前降支保護(hù)技術(shù)等也引起了與會(huì)代表的興趣。

　　Table Comparison of BED values

　　四、腦轉(zhuǎn)移瘤

　　1 顱腦寡轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后放療

　　腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后全腦放療(WBRT)能夠明顯提高顱內(nèi)腫瘤控制率，但不良反應(yīng)也較多。

　　美國梅奧診所對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后的放療方式進(jìn)行了Ⅲ期臨床試驗(yàn)。2011~2015年，入組了194例有1~4個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤的患者，術(shù)后隨機(jī)分為術(shù)腔SRS組和WBRT組(對(duì)于2個(gè)以上轉(zhuǎn)移瘤的患者，未切除的腫瘤均行SRS)，中位隨訪15.6個(gè)月。結(jié)果顯示：WBRT組的顱內(nèi)腫瘤控制率明顯高于SRS組，兩組患者的術(shù)腔控制率相似(WBRT組1年的術(shù)腔控制率略好);但WBRT組患者的認(rèn)知功能減退也更為明顯，患者的生活質(zhì)量低于SRS組。

　　美國Fox Chase癌癥中心研究了加用WBRT對(duì)行手術(shù)或SRS的1~3個(gè)顱腦寡轉(zhuǎn)移瘤患者的生存獲益情況。該研究共納入358例患者，手術(shù)組和SRS組分別有79/162例和93/196例患者接受了WBRT。中位隨訪6.5個(gè)月，加用WBRT并不能提高患者的OS和預(yù)后。

　　而來自M.D. Anderson癌癥中心的另一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)比了腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后進(jìn)行術(shù)腔SRS與否的生存結(jié)果。將2009~2015年1~3個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤的131例患者術(shù)后隨機(jī)分為術(shù)腔SRS組(根據(jù)術(shù)腔大小分別給予12、14、16 Gy的照射)和觀察組。中位隨訪12.6個(gè)月，結(jié)果顯示SRS組的術(shù)腔控制率明顯高于觀察組，但兩組患者的OS率相似。

　　2 非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移：放療vs TKI

　　EGFR突變的非小細(xì)胞肺癌發(fā)生無癥狀腦轉(zhuǎn)移后，放療和EGFR-TKI均可作為首選的治療方案。美國耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的一項(xiàng)研究對(duì)比了不同放療方式與TKI的先后順序?qū)颊呱娴挠绊憽９布{入4個(gè)中心的163例患者，分為3組：SRS→TKI組、WBRT→TKI組、TKI→放療組(SRS或WBRT)。結(jié)果顯示：先放療組和先使用TKI組患者的OS分別為29.4個(gè)月和20.5個(gè)月，兩組患者的中位顱內(nèi)無進(jìn)展生存時(shí)間分別為21.1個(gè)月和13.4個(gè)月。因此，對(duì)于這部分患者，先選擇TKI并推遲放療可能導(dǎo)致較差的OS率和顱內(nèi)無進(jìn)展生存率。先放療再行TKI有望成為無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者的首選治療方案。

　　3 預(yù)防性腦照射的海馬保護(hù)

　　顱腦放療所導(dǎo)致的神經(jīng)認(rèn)知功能障礙被認(rèn)為與海馬有關(guān)，但保護(hù)海馬的預(yù)防性腦照射(PCI)是否能夠減輕認(rèn)知功能的損傷并提高生活質(zhì)量、是否會(huì)增加顱內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移率?約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院前瞻性納入了20例行PCI的局限期小細(xì)胞肺癌患者。全腦給予25 Gy/10 f的照射，海馬平均劑量<8 Gy。主要研究終點(diǎn)為使用霍普金斯詞語學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)-修訂版(Hopkins Verbal Learning Test-Revised，HVLT-R)評(píng)價(jià)的記憶力。結(jié)果顯示：6個(gè)月后HVLT-R的下降為0.36(RGOG 0212中，標(biāo)準(zhǔn)PCI后HVLT-R的下降為1)。PCI結(jié)束后6個(gè)月和1年分別有2例患者出現(xiàn)無癥狀腦轉(zhuǎn)移，另有2例患者在海馬周圍低劑量區(qū)出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移瘤。因此，保護(hù)海馬的PCI有望為患者帶來認(rèn)知功能的獲益，但也有可能伴隨低劑量區(qū)腫瘤控制失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

　　4 SRS聯(lián)合PD-1單抗或BRAF/MEK在惡性黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用

　　本研究由Moffitt癌癥研究中心發(fā)起的，眾所周知，惡性黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移所致死亡是疾病進(jìn)展的常見進(jìn)程，患者的中位OS為6個(gè)月左右。在轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤的治療中，應(yīng)用PD-1抗體治療時(shí)有25%~45%的獲益率。Moffitt癌癥研究中心既往的研究顯示：對(duì)6個(gè)月內(nèi)接受過PD-1治療的惡性黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移患者，SRS是安全的，且與傳統(tǒng)化療一樣能提高惡性黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移的遠(yuǎn)處控制和OS。

　　本研究由Moffitt癌癥研究中心發(fā)起的，。該中心此次研究的目的就是進(jìn)一步評(píng)價(jià)SRS和其他治療方案的療效。入組條件包括：在該單位接受SRS的MBM患者，單純放療且3個(gè)月內(nèi)接受過PD-1單抗治療，或者CTLA-4單抗治療，聯(lián)合BRAF/MEKi，單獨(dú)BRAFi或化療;但除外MBM后選擇手術(shù)切除的患者。2007年1月至2015年8月，該研究共入組314例惡性黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移患者，放療后2~3個(gè)月復(fù)查顱腦MRI，并由神經(jīng)放射治療學(xué)專家審核，評(píng)估MBM局部控制、OS、PFS及放療毒性。結(jié)果顯示：與傳統(tǒng)化療相比，PD-1單抗或BRAF/MEKi治療提高了遠(yuǎn)處腦轉(zhuǎn)移的控制;SRS在OS、PFS方面亦有提高，但在局控方面與其他治療無明顯差異;與單獨(dú)應(yīng)用SRS相比，治療毒性方面并沒有明顯增加;這些結(jié)果證實(shí)PD-1單抗或BRAF/MEKi聯(lián)合SRS在惡性黑色瘤腦轉(zhuǎn)移治療中具有潛在協(xié)同作用。所以，在惡性黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移治療中，SRS聯(lián)合PD-1單抗或BRAF/MEKi的協(xié)同作用具有潛在價(jià)值。

　　5 基于原發(fā)病理類型的可切除的腦轉(zhuǎn)移灶放射敏感性研究

　　對(duì)KPS評(píng)分高的腦部寡轉(zhuǎn)移者，單純SRS或聯(lián)合SRS治療已成主要治療手段;放療劑量由病變大小、位置和原發(fā)灶放療情況決定。Moffitt癌癥治療中心牽頭組織的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的放射敏感性(RSI)因原發(fā)灶組織類型不同而有明顯差異。本研究目的是探討不同腦轉(zhuǎn)移病變間的RSI差異。這項(xiàng)前瞻性的研究數(shù)據(jù)采集于2005年，Moffitt癌癥治療中心和17個(gè)附屬機(jī)構(gòu)參與，共有100 000例樣本可用，移行細(xì)胞癌腦部寡轉(zhuǎn)移者共277例入組。其中包括非小細(xì)胞肺癌患者138例(53%)，乳腺腺癌患者42例(16%)，黑色素瘤患者40例(15%)及其他疾病。結(jié)果顯示：對(duì)于中位數(shù)≥5的樣本，食管癌的RSI為0.49，小細(xì)胞肺癌的為0.49，黑色素瘤的為0.48，非小細(xì)胞肺癌為0.46，乳腺腺癌的為0.46，結(jié)直腸癌的為0.42。該研究顯示：因組織類型不同，肺轉(zhuǎn)移灶與肝轉(zhuǎn)移灶放射敏感性明顯不同;腦轉(zhuǎn)移灶的放射敏感性與原發(fā)灶組織學(xué)類型相似，同一患者其不同部位的腦轉(zhuǎn)移灶之間放射性敏感性相似;且本研究為腦轉(zhuǎn)移的劑量分割模式提供重要理論參考數(shù)據(jù)。

　　五、頭頸部腫瘤

　　1 放療靶區(qū)優(yōu)化

　　對(duì)于有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的局部晚期頭頸部腫瘤，先給予誘導(dǎo)化療縮小腫瘤體積，結(jié)合化療前后PET-CT勾畫靶區(qū)，可以在保證腫瘤局部控制率的前提下降低放療的不良反應(yīng)(摘要號(hào)：2824、2841、2875)。聯(lián)合使用MRI、PET-CT確定頭頸部腫瘤靶區(qū)，可提高腫瘤勾畫的精準(zhǔn)度(摘要號(hào)：2828、2942、2944)。配合合理應(yīng)用的圖像引導(dǎo)技術(shù)及功能影像技術(shù)，可以降低擺位誤差，縮小靶區(qū)外放邊界，降低靶區(qū)體積(摘要號(hào)：2893、2937)。CBCT等圖像引導(dǎo)技術(shù)，使SBRT在頭頸部腫瘤的治療成為現(xiàn)實(shí)(摘要號(hào)：2916)。一項(xiàng)對(duì)頸部晚期下咽癌患者放療的回顧性研究表明，針對(duì)于患者放療過程中腫瘤退縮的不同情況，個(gè)體化調(diào)整局部劑量，可以在保證局部控制率的前提下保護(hù)正常器官功能(摘要號(hào)：2955)。

　　2 放療的不良反應(yīng)及并發(fā)癥

　　放療靶區(qū)優(yōu)化的目的之一就是減輕放療的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。規(guī)范化的靶區(qū)勾畫是必要條件(摘要號(hào)：2798)。晚期的黏膜潰瘍是頭頸部腫瘤放療的重要?jiǎng)┝肯拗菩圆l(fā)癥(摘要號(hào)：2815、2853、2854)。Macann等證實(shí)放療劑量參數(shù)可以作為放療毒性預(yù)測(cè)指標(biāo)，放療期間給予表面濕化劑等干預(yù)措施可以減輕放療黏膜反應(yīng)(摘要號(hào)：2805、2807)。AL-Wassia等的研究顯示：在對(duì)舌癌患者放療時(shí)，使用等密度的、口腔內(nèi)置的填充物，可以降低黏膜炎的嚴(yán)重程度(摘要號(hào)：2860)。Trifiletti的研究顯示，目前質(zhì)子等重粒子治療頭頸部腫瘤時(shí)，會(huì)有13%患者出現(xiàn)至少3級(jí)的不良反應(yīng)(摘要號(hào)：2863、2866)。Patel等的一項(xiàng)入組鼻咽癌患者的回顧性研究表明，咽鼓管的最大受量與聽力下降的發(fā)生率正相關(guān)(摘要號(hào)：2830、2835)。另外，頭頸部腫瘤患者放療后出現(xiàn)甲狀腺功能低下，這一放療并發(fā)癥受到大家越來越多的關(guān)注(摘要號(hào)：2850)。

　　一項(xiàng)研究表明，對(duì)于放療后復(fù)發(fā)的腫瘤患者進(jìn)行再次放療時(shí)，采用SBRT、IMRT、質(zhì)子等技術(shù)可以在保證局控率的前提下減輕放療反應(yīng)(摘要號(hào)：257、2814)。Sari等的研究表明，對(duì)于放療后復(fù)發(fā)的頭頸部腫瘤患者，尤其是鼻咽癌患者，GTV<50cc并且兩次放療間隔時(shí)間>40個(gè)月時(shí)，二次放療的生存率及局部控制率均明顯高于對(duì)照組。該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)二次放療時(shí)必須要考慮頸動(dòng)脈的受量(摘要號(hào)：1131)。腦干的器官受量在二次放療時(shí)也要慎重評(píng)估(摘要號(hào)：2834)。Ahn等研究發(fā)現(xiàn)，局部復(fù)發(fā)給予二次放療后的患者，序貫發(fā)生的遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移率明顯超過30%(摘要號(hào)：2855)。

　　3 頭頸部腫瘤放化療聯(lián)合治療

　　隨機(jī)研究GORTEC 99-02的結(jié)果表明，對(duì)局部晚期頭頸部腫瘤，同步放化療、加速超分割放療聯(lián)合化療組患者的生存率明顯優(yōu)于單純加速超分割放療組(摘要號(hào)：2797)。Giacalone等對(duì)頭頸部鱗癌患者的研究結(jié)果與上述結(jié)果一致(摘要號(hào)：2812)。Melotek等對(duì)進(jìn)展期口腔癌患者的回顧性研究表明，誘導(dǎo)化療可以有效降低腫瘤分期，放化療綜合治療是進(jìn)展期口腔癌的有效治療手段，聯(lián)合放化療的生存期及局部控制率與手術(shù)治療無差別(摘要號(hào)：190)。JCOG1015研究顯示：對(duì)鼻咽癌患者給予同步放化療，繼續(xù)反應(yīng)可接受，治療1年后口腔干燥癥發(fā)生率明顯降低(摘要號(hào)：2820)。

　　六、淋巴瘤

　　對(duì)淋巴瘤患者而言，放療的應(yīng)用提高了其生存情況，SEER及NCDB數(shù)據(jù)表明近年放療應(yīng)用比例呈下降趨勢(shì)。部分觀點(diǎn)認(rèn)為長期足量系統(tǒng)治療是足夠的，而放療帶來的損傷不可忽視，尤其挽救治療仍然安全有效，那么在早期霍奇金淋巴瘤治療中放療地位如何呢?2016 ASTRO會(huì)議淋巴瘤會(huì)場(chǎng)進(jìn)行了討論分析。

　　德國HD10研究認(rèn)為霍奇金淋巴瘤的治療中化療及放療劑量對(duì)5年OS沒有影響。NCIC/ECOG研究結(jié)果表明不做放療對(duì)疾病控制情況有影響，單純化療組患者的DFS長于放療組，而且前者12年OS率高于放療組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。保證足量化療的前提下可以減少放療量，而依據(jù)PET-CT評(píng)估治療療效可指導(dǎo)放療應(yīng)用。UK NCRI RAPID Trial結(jié)果表明：即使PET-CT陽性患者，單純應(yīng)用化療的3年P(guān)FS率、3年OS率也高于放療組，而EORTC/LYSA/FIL H10試驗(yàn)則顯示PET-CT陰性患者未行放療可能會(huì)導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)率升高。總之，臨床中可應(yīng)用PET-CT篩選部分預(yù)后良好患者，但仍面臨PET-CT質(zhì)量控制及缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)的問題。多數(shù)臨床試驗(yàn)支持綜合治療，但仍缺少單純化療與綜合治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

　　而放療在晚期霍奇金淋巴瘤治療中的地位如何呢?非隨機(jī)前瞻性研究UKLGLY09試驗(yàn)表明：大腫塊或化療后未達(dá)完全緩解病灶者，接受放療明顯提高EFS和OS。GHSG HD15試驗(yàn)未提供ABVD方案化療后PET陰性病例可以不做放療的直接證據(jù)，而GITIL/FIL HD0607試驗(yàn)會(huì)有進(jìn)一步的研究結(jié)果。ABVD為基礎(chǔ)的化療方案不能治愈全部高?；羝娼?a target="_blank"href="/Html/Diseases/Main/Index_41112.html" class="keyword_Default Keyword_Type_3">淋巴瘤，減少放療劑量可以降低第二腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　在彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤治療中，放療仍是不可或缺的組成部分。在應(yīng)用利妥昔單抗靶向治療的年代里，M.D. Anderson、Seoul National University 的研究結(jié)果仍認(rèn)為在彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤治療中加入放療可提高PFS、OS，而SEER數(shù)據(jù)也表明放療可帶來更低的疾病相關(guān)死亡率和總死亡率。在惰性淋巴瘤方面，本屆會(huì)議上的觀點(diǎn)認(rèn)為早期低度惡性濾泡淋巴瘤可以行放療治療，放療劑量為24 Gy，而觀察等待不是理想的選擇。

　　七、直腸癌

　　直腸患者經(jīng)過規(guī)范治療后仍有5%~20%的復(fù)發(fā)率。Randa Tao等探索了使用超分割加速放療模式進(jìn)行再程放療的療效及不良反應(yīng)，分割模式為1.5 Gy/f，2次/日。針對(duì)治療間隔大于1年的患者，總劑量為39 Gy;小于1年的總劑量為30 Gy，BED為35 Gy。同期進(jìn)行化療，卡培他濱應(yīng)用比例最高。結(jié)果顯示：69%的患者可減輕疼痛及梗阻情況，中位OS為30個(gè)月，pCR率為14%。6%的患者有3級(jí)不良反應(yīng)，無4級(jí)不良反應(yīng)出現(xiàn)。26%的患者出現(xiàn)3級(jí)遲發(fā)反應(yīng)，手術(shù)患者比例更高，與初次放療劑量及治療間隔時(shí)間有關(guān)。

　　肛管鱗癌的一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究結(jié)果顯示：放化療期間加入西妥昔單抗可降低復(fù)發(fā)率，HIV陽性與陰性患者的放療耐受情況相當(dāng)。Corinne Doll等進(jìn)行的肛管癌的基因突變情況分析表明：高風(fēng)險(xiǎn)HPV與PIK3CA/PTEN突變沒有關(guān)聯(lián)性，突變狀態(tài)與死亡情況不相關(guān)，HPV陽性狀態(tài)與更好的OS率相關(guān);PI3K/AKT/mTOR活化突變是最常見的形式。K.S. Clifford Chao等的研究結(jié)果提示獲得性免疫是局部晚期直腸癌新輔助放療后的預(yù)后指標(biāo)。金晶教授分享的STELLAR試驗(yàn)的初步結(jié)果顯示：短程放療序貫化療方案有較高的pCR率，達(dá)25.7%，具有輕度升高的3~4級(jí)不良反應(yīng)，呈可逆性。

　　八、前列腺癌

　　低危前列腺癌的放射治療取得很好的療效，研究進(jìn)展從宏觀角度開始考慮或分析不同治療手段的性價(jià)比、治療的便利性以及患者生活質(zhì)量等。大會(huì)報(bào)告以前列腺癌為例，分析了低危前列腺癌隨訪與局部放療、質(zhì)子治療與光子治療的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)問題。而目前研究較多的低分割放療或SBRT，能減少放療次數(shù)從而提高患者的治療依從性，減少治療費(fèi)用，為治療提供了便利條件。

　　1 低分割放療的應(yīng)用

　　2016 ASTRO有多篇報(bào)道進(jìn)一步表明，接受低分割放療患者OS不劣于常規(guī)放療，而健康相關(guān)的生活質(zhì)量(HRQOL)方面與常規(guī)放療也有可比性。

　　NRG oncology/RTOG0415研究為一項(xiàng)Ⅲ期非劣效性對(duì)比臨床研究(摘要號(hào)：4)，探索了低危前列腺癌常規(guī)放療模式(C組：3D/IMRT 73.8 Gy/41 f)與低分割模式(H組：3D/IMRT 70Gy/28 f)治療后前列腺癌特異性生活質(zhì)量。其中前列腺癌特異性生活質(zhì)量評(píng)估采用擴(kuò)展的前列腺癌指數(shù)組合(EPIC)，包括腸道、泌尿道、性功能和激素4方面的不良反應(yīng)評(píng)估。評(píng)估的時(shí)間節(jié)點(diǎn)包括基線、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)?；€的EPIC評(píng)估顯示：前列腺癌患者在性功能質(zhì)量方面差于非癌人群，而在腸道和泌尿道生活質(zhì)量方面僅僅略低于正常人群。H組和C組的基線EPIC和6個(gè)月的EPIC，無論在任何方面都無差異;在12個(gè)月的腸道生活質(zhì)量方面，H組的下降改變雖然大于C組(P=0.0037)，但是無臨床意義。該研究認(rèn)為H組和C組的晚期毒性有可比性，支持采用低分割治療。

　　K.E. Hoffiman等的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究也分析了72 Gy/30 f與75.6Gy/42 f放療對(duì)局限期前列腺癌的治療效果(摘要號(hào)：71)。結(jié)果顯示：低分割組治療時(shí)間短，且有較好的前列腺局部控制和可接受的治療毒性。

　　不過，加拿大研究者H. Lieng等的Ⅱ期低分割劑量提升研究顯示：針對(duì)T1c~3aNxM0的局部前列腺癌，60 Gy/20 f分割的治療毒性輕微且可獲得很好的5年bRFR;而66 Gy/22 f的放療卻明顯增加晚期泌尿道和腸道毒性，而未能較60 Gy/20 f明顯改善bRFR(摘要號(hào)：72)。

　　P.Cheung等的一項(xiàng)歷時(shí)5年的前瞻性研究入組了局部高危前列腺癌患者，探索了前列腺區(qū)67.5Gy/25 f分割，選擇性盆腔淋巴結(jié)照射采用45Gy/25 f，同時(shí)聯(lián)合內(nèi)分泌治療的結(jié)果(摘要號(hào)：73)。結(jié)果顯示：該同步加量的治療模式能夠獲得較好的5年生化控制和OS，治療后PSA水平較低者的生化控制和生存更好，ADT治療小于12月者的生存下降。RTOG 0232研究為一項(xiàng)對(duì)比中危前列腺癌患者接受單獨(dú)離子植入和外放療聯(lián)合離子植入的Ⅲ期臨床試驗(yàn)(摘要號(hào)：7)。結(jié)果顯示：聯(lián)合外放療并沒有改善中危前列腺癌患者的PFS，兩組患者的治療毒性均有限，但單獨(dú)離子植入組的晚期泌尿道毒性更少。

　　結(jié)合既往研究，這些臨床試驗(yàn)提示：低分割放療對(duì)于低中高?；颊呔尚校s短了治療時(shí)間，并沒有增加治療毒性作用。但是，與常規(guī)分割放療類似，不同風(fēng)險(xiǎn)程度的局部前列腺癌，需要不同的生物學(xué)劑量，對(duì)于中低?；颊?，高的生物學(xué)劑量并不一定改善生存，卻增加治療毒性。

　　2 SBRT的應(yīng)用

　　SBRT治療局部前列腺癌的研究仍為熱點(diǎn)，幾項(xiàng)研究分別從可行性、生活質(zhì)量等方面進(jìn)行了積極探索(摘要號(hào)：74、75、76)。R. Merier等報(bào)道了多中心的、SBRT用于低危前列腺癌的5年結(jié)果(試驗(yàn)假定的3級(jí)治療毒性不超過10%為可接受)。結(jié)果顯示：參與研究的21個(gè)中心共入組309例可評(píng)估患者，其中172例為低?；颊撸?37例為中?；颊?。分割模式為前列腺40 Gy/5 f，精囊腺36.25 Gy。正常組織的劑量嚴(yán)格控制，所有患者均不接受同步或輔助ADT治療。隨訪61個(gè)月，3級(jí)治療相關(guān)毒性(均為泌尿道毒性)的發(fā)生率僅為1.6%，無4~5級(jí)治療相關(guān)毒性事件。所有人群的5年OS率為95.6%，5年的ASTRO無復(fù)發(fā)生存率在低危組及中危組分別為92.3%和92.3%。該研究進(jìn)一步表明，在合適的治療質(zhì)控前提下，SBRT多中心研究可行且治療毒性和生存與其他模式放療可比。C. Greco等則報(bào)道，在嚴(yán)格的影像引導(dǎo)下，減少前列腺活動(dòng)及在線追蹤矯正能保證9 Gy×5次的SBRT模式的順利執(zhí)行。R.T. Dess等的研究表明：SBRT對(duì)前列腺癌患者HRQOL的影響很小，但是仍有部分亞組患者的HRQOL會(huì)全面下降，早期治療毒性能預(yù)測(cè)短期內(nèi)的生活質(zhì)量下降，但與長期的生活質(zhì)量下降并不一致，值得進(jìn)一步研究。

　　九、放射物理

　　1 MRI在放射治療中的地位日趨鞏固

　　MR成像具有軟組織對(duì)比度高、零輻射劑量、多序列生物功能成像等特點(diǎn)。越來越多的研究證實(shí)MR在檢查腫瘤分期、GTV/CTV劃定、功能影像引導(dǎo)下的IMRT、早期療效評(píng)估等方面有著潛在的應(yīng)用價(jià)值。

　　加州大學(xué)洛杉磯分校的Qi等人發(fā)現(xiàn)：在頭頸部腫瘤患者放療前，行0.35 T的MR驗(yàn)證可得到較為清晰的軟組織成像;將此MR圖像與計(jì)劃CT圖像做形變配準(zhǔn)和計(jì)劃移植后發(fā)現(xiàn)，即便縮小了CTV到PTV的外擴(kuò)邊界，MRI引導(dǎo)的頭頸部腫瘤自適應(yīng)放射治療也可保證原有CTV的劑量，并能明顯降低危及器官的受照劑量。

　　在宮頸癌同步放化療的研究中，日本的Takatoshi課題組分析了DWI(diffusion weighted-MRI)序列中表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficients，ADC)值的改變與腫瘤治療療效的關(guān)系。他們發(fā)現(xiàn)：在宮頸癌同步放化療過程中，ADC值的改變與腫瘤體積的改變具有較好的一致性，其有可能成為宮頸癌同步放化療療效預(yù)測(cè)的有力工具。

　　此外，4D-MR技術(shù)在此次年會(huì)中也較為引人關(guān)注。4D-MR重建的算法及運(yùn)用4D-MR技術(shù)再現(xiàn)器官的運(yùn)動(dòng)軌跡是未來的研究熱點(diǎn)。

　　2 質(zhì)子治療具有很大的優(yōu)越性

　　質(zhì)子治療的適應(yīng)證、局限性、經(jīng)濟(jì)性以及更為明確的生物效應(yīng)是醫(yī)務(wù)人員及科學(xué)家需長期努力的方向。質(zhì)子治療代表著當(dāng)前最先進(jìn)的放療技術(shù)，它能在局限的范圍內(nèi)，保證低穿透劑量及照射路線末端后的近似零劑量。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)：在前列腺癌放射治療方面，與傳統(tǒng)的IMRT技術(shù)相比，質(zhì)子治療技術(shù)有著明顯的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也表明前列腺癌質(zhì)子治療的臨床獲益較為明顯。美國研究人員分析了質(zhì)子治療技術(shù)對(duì)7例黏膜黑色素瘤患者的效果及毒性反應(yīng)。結(jié)果顯示：質(zhì)子治療能夠被用于提高鼻腔鼻黏膜黑色素瘤的劑量，同時(shí)避免了腫瘤后方區(qū)域的照射，有利于保護(hù)視力。

　　另有學(xué)者指出：質(zhì)子對(duì)于密度和形狀的改變十分敏感，患者位置的改變能很顯著地影響劑量分布。該技術(shù)的相對(duì)生物效應(yīng)及理論療效與臨床療效的轉(zhuǎn)換尚未明確。其次，質(zhì)子治療花費(fèi)較大，其治療性價(jià)比仍是熱點(diǎn)話題。

　　當(dāng)前，無論從廠家還是研究學(xué)者來說，都希望進(jìn)一步完善質(zhì)子治療的軟、硬件，尤其是硬件的進(jìn)一步小型化，以達(dá)到降低成本的作用。質(zhì)子治療設(shè)備的小型化已經(jīng)是質(zhì)子技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。

　　3 Radiomics的應(yīng)用日新月異

　　Radiomics是近年來放射治療領(lǐng)域中又一研究熱點(diǎn)。應(yīng)用大量的自動(dòng)化數(shù)據(jù)特征算法，Radiomics將感興趣的醫(yī)學(xué)圖像轉(zhuǎn)換成具有高分辨率的可挖掘的特征空間數(shù)據(jù)。對(duì)這些特征空間數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)字化的高通量分析，得到腫瘤的組織形態(tài)、細(xì)胞分子、基因遺傳等層次的各種表型，進(jìn)而揭示腫瘤的預(yù)測(cè)性信號(hào)，捕捉腫瘤內(nèi)在的異質(zhì)性。

　　美國學(xué)者Altazi利用Radiomics回顧研究了50例HPV陽性的口咽癌患者經(jīng)放射治療后的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果顯示：多個(gè)Radiomics參數(shù)與局部復(fù)發(fā)和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移呈相關(guān)性，并且該結(jié)果與交叉驗(yàn)證的結(jié)論一致。

　　Hassan等運(yùn)用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型計(jì)算出了14例頭頸部腫瘤放療患者每天的CBCT圖像紋理特征;通過雙側(cè)檢驗(yàn)和主成分分析，發(fā)現(xiàn)能量、熵、均勻性等參數(shù)可以鑒別出有療效組和無療效組。

　　4 腫瘤放療物理新技術(shù)的

　　研發(fā)及應(yīng)用

　　胸部腫瘤放療時(shí)，呼吸運(yùn)動(dòng)是影響放療療效的重要因素。此次年會(huì)中，澳大利亞學(xué)者Jeremy等在常規(guī)加速器上首次實(shí)現(xiàn)了電磁應(yīng)答器引導(dǎo)的MLC tracking技術(shù)對(duì)肺癌的SABR治療。與傳統(tǒng)的治療方式相比，此技術(shù)不但減少了ITV的外擴(kuò)邊界，而且肺的平均受照劑量也降低了30%。

　　雙源CT在放療中的應(yīng)用是本次年會(huì)中的另一亮點(diǎn)。利用雙源CT，在實(shí)施SABR的早期肺癌患者和實(shí)施IMRT的局部晚期肺癌患者中，加拿大學(xué)者獲得了肺功能圖。通過與對(duì)應(yīng)的SPECT/CT圖像比較發(fā)現(xiàn)，兩種模式的圖像在反映患者差異性局部肺功能方面較為一致。研究結(jié)果表明，雙源CT肺功能成像有助于實(shí)現(xiàn)肺癌患者個(gè)體化的放療計(jì)劃。