美國布萊根和婦女醫(yī)院Welch等報告，根據(jù)東亞地區(qū)相關數(shù)據(jù)的教訓，從不吸煙者中的高檢出率和高生存率不太可能是肺癌篩查益處的證據(jù)，而更可能是其有害（即過度診斷）的證據(jù)。肺癌CT篩查導致了更多的過度診斷和更多的肺切除（通常沒有癌癥的組織學確診結果）。關于篩查的決定應該基于從不吸煙人群的隨機試驗證據(jù)，而不是從大量吸煙人群的證據(jù)中推斷出來。（BMJ. 2025;388:e081674.）

基于隨機對照試驗中接受檢查的高危人群的數(shù)據(jù)，計算機斷層掃描（CT）肺癌篩查通常僅限于有嚴重吸煙史的人群。然而，對從不吸煙者進行肺癌篩查的熱情正在增長，其部分原因是該群體中肺癌確診率的不斷攀升。此外，東亞地區(qū)令人信服的觀察結果也助長了這種熱情。例如在中國臺灣地區(qū)和韓國等地區(qū)，機會性篩查已經變得很普遍，那里的醫(yī)院已經推廣了不基于吸煙史的CT篩查。

肺癌CT篩查在從不吸煙者中發(fā)現(xiàn)了許多早期肺癌，且這些篩查發(fā)現(xiàn)的癌癥的生存率非常高。篩查支持者認為，這些數(shù)據(jù)足以假設隨機試驗中報告的重度吸煙人群肺癌死亡率降低20%，該結論可以被推論至從不吸煙者中。但從不吸煙者肺癌發(fā)病率上升的一個更合理的解釋是，這反映了煙草控制的成功——即吸煙的人越來越少。此外，肺癌CT篩查對該人群有益的假設是基于誤導性的統(tǒng)計數(shù)據(jù)——檢出率和生存率。其實，東亞地區(qū)數(shù)據(jù)的進一步分析揭示，在沒有進一步隨機試驗證據(jù)的情況下，不應該對從不吸煙者進行篩查。

篩查在從不吸煙者中發(fā)現(xiàn)了非致命性癌癥

雖然，經常吸煙是患癌的最大危險因素之一，且有慢性病流行病學觀察結果提示了吸煙與肺癌死亡之間的密切關系，但2001年日本人群中的CT篩查研究發(fā)現(xiàn)，吸煙與肺癌檢測之間的相關性很小（下圖）。

CT篩查模糊了吸煙與肺癌死亡之間的聯(lián)系，增加了以前未檢測到的非致命性肺癌。在從不吸煙的人群中，CT檢測出的大多數(shù)癌癥在胸部X線攝影中是看不到的；幾乎所有都是腺癌（不是大細胞、小細胞或鱗狀細胞癌），且許多被歸類為“微小癌”甚至“原位腺癌”。據(jù)報道，東亞地區(qū)表現(xiàn)為磨玻璃樣陰影的腺癌患者的5年生存率超過95%。如果采用同樣積極的篩查方法，預計在從不吸煙的其他人群中也有類似的檢出率和生存率。

人群篩查不會降低晚期疾病

癌癥的過度診斷可從篩查隨機試驗的長期隨訪或基于人群的癌癥統(tǒng)計模式中推斷得出。肺癌過度診斷首次見于對重度吸煙者進行胸部影像學攝影篩查的隨機試驗的長期隨訪中。例如，在NLST招募的50 000多例參與者中，肺癌CT篩查比胸部影像學攝影導致了更多的過度診斷。

中國上海、中國臺灣和韓國的女性肺癌分期歸因發(fā)病率數(shù)據(jù)（右圖）顯示，有臨床意義的肺癌的真實發(fā)生率預計將保持穩(wěn)定，因為幾十年來女性的吸煙率一直穩(wěn)定在較低水平（<10%）。相比之下，男性吸煙率的急劇下降導致有臨床意義肺癌發(fā)病率的下降。在從不吸煙的女性中，肺癌CT篩查的最顯著效果是肺癌發(fā)病率的增高，包括更多的早期診斷，但晚期診斷情況沒有隨之下降。這表明對從不吸煙者進行肺癌CT篩查會導致嚴重的過度診斷。

肺癌CT篩查的支持者可能會認為，領先時間長使肺癌被早期發(fā)現(xiàn)以至于不能看到晚期癌癥下降的結果。但較長的領先時間本身也是過度診斷的一個來源。此外，一些癌癥可能還會自行消退。

肺癌CT篩查導致更多的外科手術

東亞女性中廣泛的肺癌CT篩查與肺切除手術的增加有關，超過了早期肺癌診斷的增加（下頁圖）。外科手術正被用于診斷目的，而放棄了侵入性較小的活檢或連續(xù)成像來評估結節(jié)隨時間的生長。一項中國臺灣的研究強調了這一現(xiàn)象：在肺癌CT篩查后接受病理評估的患者中，只有8%接受了非手術活檢（例如，針吸活檢、支氣管鏡檢查），其余92%直接接受了手術。從肺癌CT篩查到診斷的中位時間約為3個月，這表明大多數(shù)手術是在檢測后不久進行的，肺結節(jié)的評估流程很少被采用。

東亞國家/地區(qū)并不是唯一在沒有術前組織學確認的情況下使用手術的國家。在美國和荷蘭，1/3的患者通過手術診斷出早期肺癌。當然，CT檢測到的病變尺寸較小，這很容易被非手術活檢所遺漏，因此這也是鼓勵手術的原因之一。在美國，手術（25%）對比支氣管鏡檢查（16%）或針吸活檢（17%），后期的主要并發(fā)癥均更常見。如果肺癌CT篩查降低了從不吸煙者的肺癌死亡率，這些風險可能是可以接受的，但當這種益處尚不得而知，因此這些風險是不可接受的。

篩查的欺騙性反饋支持了更多的篩查

肺癌CT篩查總是產生似乎支持更廣泛篩查的反饋。晚期診斷率的下降，僅為更多早期診斷的稀釋效應所致。例如，在肺癌確診的臺灣地區(qū)女性中，晚期肺癌確診率從2004年的90%下降到2018年的58%，但其實晚期癌癥的發(fā)病率沒有變化。

到目前為止，最具欺騙性的反饋來自對生存率的測量。2000年，東亞地區(qū)肺癌確診女性的5年生存率與其他高收入國家的相似，但現(xiàn)在前者的數(shù)據(jù)已經遠遠超過了后者（韓國和臺灣地區(qū)都超過50%，而英國為25%，美國為30%）。因為生存時間是從癌癥確診時開始計算的，肺癌CT篩查結果總是導致“提前開始計時”，因此它總是會延長生存時間。

過度診斷放大了問題。較高的生存率被認為是肺癌CT篩查能有效延長生命的證據(jù)。但是領先時間和過度診斷的偏倚意味著肺癌CT篩查總是能增高生存率，即使沒有延長生命。

在證實篩查有獲益上的探索

人們很容易相信，努力早期發(fā)現(xiàn)癌癥會有所幫助。然而，只有極少數(shù)注定死于肺癌的從不吸煙者可能受益于肺癌CT篩查，而所有接受篩查的人都可能受到傷害。東亞地區(qū)的經歷已經讓這些危害變得顯而易見：更多的手術、更多的并發(fā)癥以及更多的過度診斷和過度治療。但是否有任何肺癌死亡得以避免，尚不明確?；卮疬@個問題，需要來自隨機對照試驗的最高標準的證據(jù)。

一些人可能會認為，鑒于從不吸煙者患肺癌死亡的風險相對較低，建模可以表明試驗將是徒勞的。建?？赡軙@示，肺癌CT篩查可能不具成本效益。盡管模型可能會為開展試驗提高參考信息，但建模不太可能阻止對從不吸煙者進行篩查。其他人可能會認為：風險預測模型可以用作篩查資格標準，并增加篩查有效的機會；使用基于血液的生物標志物可能有助于識別高風險人群，但目前沒有證據(jù)證明這些。

一個更好的試驗方法是一個實用的設計，只使用年齡標準。盡管基于風險的篩查在概念上很吸引人，但在實踐中卻存在問題。對于已經負擔過重的初級保健從業(yè)者來說，區(qū)分從不吸煙的人是很困難的。增加進一步的測試來確定是否符合篩查資格只會增加負擔。

肺癌CT篩查是否應擴大到從不吸煙者？

無論篩查資格是基于預測風險還是僅基于年齡，相關試驗都還必須包括肺結節(jié)評估的相關內容，以最大限度地減少過度診斷和過度治療。盡管任何試驗都是昂貴的，且需要很長時間來開展，但都比實施全民篩查便宜得多。隨機試驗的證據(jù)已經成為乳腺癌、結直腸癌、卵巢癌和前列腺癌人群篩查的標準。但肺癌的治療越來越好，死亡率也在下降，因此或暫不必著急開展相關的試驗。

公共衛(wèi)生政策制定者必須堅持認為，對從不吸煙者進行肺癌CT篩查的可能益處是經過驗證的，而不是假設的或推斷的；而建模不能產生證據(jù)，非隨機試驗證據(jù)也應被忽略。政策制定者在道德上有義務按照最高的證據(jù)標準進行篩選。在讓從不吸煙者接受肺癌CT篩查之前，必須確?！俺兄Z未來有獲益”這件事本身是正確的。

 （編譯 王博宇）