荷蘭伊拉斯謨癌癥研究所Wilk等報(bào)告的SANO研究顯示，新輔助放化療后達(dá)到臨床完全緩解（內(nèi)鏡、超聲或PET-CT檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤）的食管癌患者，2年內(nèi)采取主動(dòng)監(jiān)測(cè)策略的總生存率為74%，不劣于標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療（達(dá)到臨床緩解2周后行食管切除術(shù)）的療效（71%）。為了進(jìn)一步明確主動(dòng)監(jiān)測(cè)的長(zhǎng)期作用，還需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間持續(xù)觀察。（Lancet Oncol. 2025年3月17日在線版）

相當(dāng)比例的食管癌患者在新輔助放化療和食管切除術(shù)后獲得病理完全緩解。該研究的目的是確定主動(dòng)監(jiān)測(cè)是否可以作為新輔助放化療后臨床完全緩解的個(gè)體的替代方案。

該項(xiàng)多中心、階梯整群隨機(jī)、非劣效性Ⅲ期試驗(yàn)在荷蘭12家醫(yī)院進(jìn)行。在新輔助放化療后獲得臨床完全緩解（即內(nèi)鏡活檢、超聲和PET-CT未發(fā)現(xiàn)腫瘤）的局部晚期食管癌患者，接受主動(dòng)監(jiān)測(cè)或標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)（即在達(dá)到臨床完全緩解后2周內(nèi)進(jìn)行食管切除術(shù)）。沒有關(guān)于合并癥或體能狀態(tài)的納入限制，但參與者患有癌癥，年齡在18歲或以上，并且以治愈為目的接受治療。主要終點(diǎn)是總生存期，根據(jù)改良的意向治療原則（允許在臨床完全緩解時(shí)交叉）和意向治療原則進(jìn)行分析。非劣效性定義為主動(dòng)監(jiān)測(cè)的2年生存率低于標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的15%。該試驗(yàn)已完成入組。

開始時(shí)，所有12家醫(yī)學(xué)中心都作為“手術(shù)治療組”，入組患者均接受手術(shù)治療，而后每間隔一段時(shí)間，將有兩家醫(yī)學(xué)中心中的一家被隨機(jī)換到“主動(dòng)監(jiān)測(cè)組”（患者不立即進(jìn)行手術(shù)，而是接受內(nèi)鏡、PET-CT等臨床檢測(cè)評(píng)估，除非存在局部復(fù)發(fā)且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移才接受手術(shù)），直到研究最后階段，所有醫(yī)院都作為“主動(dòng)監(jiān)測(cè)組”，對(duì)應(yīng)時(shí)間段的入組患者均接受主動(dòng)監(jiān)測(cè)。這在一定程度上模仿了真實(shí)情況下（非實(shí)驗(yàn)性）干預(yù)措施的實(shí)施過(guò)程。

2017年11月8日至2021年1月17日，試驗(yàn)篩查了1115例患者，其中309例入組。274例達(dá)到臨床完全緩解的患者中198例接受了主動(dòng)監(jiān)測(cè)，111例接受了標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。242例（78%）為男性，67例（22%）為女性。從患者達(dá)到臨床完全緩解時(shí)起算，整體中位隨訪時(shí)間為38個(gè)月（IQR：32~48個(gè)月），其中主動(dòng)監(jiān)測(cè)組和標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組中位隨訪時(shí)間分別為34個(gè)月和50個(gè)月，總生存期（OS）分別為43個(gè)月和53個(gè)月。

改良意向治療分析顯示，主動(dòng)監(jiān)測(cè)的2年總生存率（74%）不低于標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)（71%），兩組2年OS率差值的單側(cè)95%CI下限為7%，低于預(yù)設(shè)的15%，可認(rèn)為主動(dòng)監(jiān)測(cè)非劣效于標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。整個(gè)隨訪期內(nèi)，主動(dòng)監(jiān)測(cè)組和標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組分別有79例和50例患者死亡（HR=1.14，95%CI 0.74~1.78，P=0.55）。主動(dòng)監(jiān)測(cè)組和標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組中位無(wú)病生存期（DFS）分別為35個(gè)月和49個(gè)月，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性（HR=1.25，95%CI 0.83~1.89，P=0.29）。在接受食管切除術(shù)的患者中，主動(dòng)監(jiān)測(cè)組和標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組分別有82%（68/83）和84%（85/101）的患者至少發(fā)生一次術(shù)后并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相似；兩組分別有4%（3/83）和5%（5/105）患者手術(shù)后死亡。

主動(dòng)監(jiān)測(cè)組患者臨床結(jié)局分析，17%（33/198）的患者發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且未接受手術(shù)（其中22例新輔助放化療后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，11例在更晚期發(fā)生轉(zhuǎn)移）、35%（69/198）的患者達(dá)到持續(xù)臨床完全緩解、48%（96/198）的患者出現(xiàn)局部孤立性復(fù)發(fā)、43.3%（86/198）患者計(jì)劃接受手術(shù)（83例患者在臨床完全緩解后最終因復(fù)發(fā)接受食管切除術(shù)，中位間隔時(shí)間5.9個(gè)月）。

研究解讀

研究者指出，符合以下條件的患者似乎可從主動(dòng)監(jiān)測(cè)中獲益：獲得持續(xù)臨床完全緩解的患者；隨訪期間，在進(jìn)行食管切除術(shù)前就發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。若假設(shè)新輔助放化療后6個(gè)月內(nèi)被主動(dòng)監(jiān)測(cè)到轉(zhuǎn)移，在臨床診斷時(shí)即已是亞臨床狀態(tài)，那么接受主動(dòng)監(jiān)測(cè)且達(dá)到臨床完全緩解的198例患者中，近半數(shù)（91例）患者避免無(wú)益的食管切除。

該研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)于新輔助化療后達(dá)到臨床完全緩解的食管癌患者，在至少隨訪2年的時(shí)間內(nèi)，主動(dòng)監(jiān)測(cè)患者的生存情況非劣效于接受標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療的患者，且短期內(nèi)接受主動(dòng)監(jiān)測(cè)的患者生活質(zhì)量更高。

同期刊發(fā)述評(píng)指出，盡管目前并不適合向所有可手術(shù)的食管癌患者推薦主動(dòng)監(jiān)測(cè)方案，但對(duì)于部分手術(shù)耐受性較差的患者、接受了手術(shù)治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍較高的患者、以及那些強(qiáng)烈希望免除手術(shù)并愿意承受相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的患者，或可考慮將主動(dòng)監(jiān)測(cè)作為一種免于手術(shù)的選擇。 （編譯 郭靜諾 趙錫明）