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北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批單是怎樣的表？
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醫(yī) |
姓名 |
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性別 |
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年齡 |
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身份證號(hào)碼 |
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人員類別 |
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診斷 |
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確診時(shí)間 |
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確診醫(yī)院 |
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曾有特殊病種費(fèi)用 | 有 無 | |||||||
| 特殊病種手術(shù) | 手術(shù)名稱 | |||||||||||
| 手術(shù)時(shí)間 | ||||||||||||
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確診診斷證明： |
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| 治療方案 | 放化療 | 門診 | 住院 |
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透析 | 血透 |
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| 服抗排異藥物 |
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腹透 |
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醫(yī)保辦意見： 經(jīng)辦人簽字： 蓋章 年 月 日 |
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個(gè) |
本人患 疾病，申請(qǐng)?jiān)?nbsp; 醫(yī)院治療。 |
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單 |
個(gè)人參保時(shí)間 |
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城鎮(zhèn)戶口 |
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| 戶口所在地 |
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農(nóng)村戶口 |
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| 單位注冊(cè)時(shí)間 |
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單位參保時(shí)間 |
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| 單位參保人數(shù) |
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單位已辦理特病人數(shù) |
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| 經(jīng)辦人簽字： 蓋章 年 月 日
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區(qū)縣 |
批準(zhǔn)期限自 年 月 日至 年 月 日 |
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特殊情況： 醫(yī)保中心主任簽字： 年 月 日 |
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