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專題交流
《北京市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險特殊病種申報審批單》是怎樣的表？
北京市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險特殊病種申報審批單
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醫(yī)
院
意
見
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姓名
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性別
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年齡
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身份證號碼
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人員類別
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診斷
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確診時間
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確診醫(yī)院
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曾有特殊病種費用
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有 無
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特殊病種手術
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手術名稱
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手術時間
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確診診斷證明：
醫(yī)生簽字： 年 月 日
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治療方案
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放化療
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血友病
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腎透析
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再障
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服抗排異藥物
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定 額
非定額
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定額生效日： 年 月 日
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醫(yī)保辦意見：
經辦人簽字： 蓋章 年 月 日
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個
人
申
請
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本人患 疾病，申請在 醫(yī)院治療。
本人簽字： 年 月 日
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學
校
意
見
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經辦人簽字： 蓋章 年 月 日
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區(qū)縣醫(yī)保經辦機構意見
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批準期限自 年 月 日至 年 月 日
經辦人簽字： 蓋章 年 月 日
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注：1. 一式三份，一份交醫(yī)院留存，一份醫(yī)保經辦機構留存，一份個人留存。
2.“人員類別”填寫“老年人、學生兒童”等。
3. 醫(yī)院意見欄中“治療方案”打√進行對應選擇即可。
4. 請學校認真填寫學校意見欄。所有項目填寫齊全后此表方有效。
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