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北京市人力資源和社會保障局通告

大中小發(fā)表時間：2011-02-10
作者：本站編輯
       為保障參保人員的合法權(quán)益不受侵害，確?；踞t(yī)療保險制度平穩(wěn)運(yùn)行和醫(yī)療保險基金安全，防止和打擊各種騙取基本醫(yī)療保險基金行為，根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》(北京市人民政府第158號令)，現(xiàn)發(fā)布《參保人員違反基本醫(yī)療保險規(guī)定處理辦法》，自2010年12月1 日施行。
        特此通告。 

     附件：參保人員違反基本醫(yī)療保險規(guī)定處理辦法

                    北京市人力資源和社會保障局
                      二О一О年十一月二十五日
    附件：
                 參保人員違反基本醫(yī)療保險規(guī)定處理辦法 
        第一條  為保障參保人員的合法權(quán)益，保證基本醫(yī)療保險制度平穩(wěn)運(yùn)行和基金安全，防止和打擊各種騙取基本醫(yī)療保險基金行為，根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》制定本辦法。
        第二條  參加本市基本醫(yī)療保險的人員，適用本辦法。
        第三條  參保人員應(yīng)持本人社會保障卡實名就醫(yī)。
        第四條  參保人員有下列行為之一的，記入醫(yī)療保險信用信息系統(tǒng)，實施重點(diǎn)監(jiān)督檢查：
        （一）偽造、涂改醫(yī)療保險票據(jù)、處方、病歷、醫(yī)療文書的；
        （二）以欺騙、脅迫等手段重復(fù)開藥、超量開藥的；
        （三）轉(zhuǎn)賣醫(yī)療保險基金報銷的藥品謀取不當(dāng)利益的；
        （四）將本人的社會保障卡轉(zhuǎn)借給他人使用，或者使用他人社會保障卡并發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的；
        （五）冒名住院騙取醫(yī)療保險基金的；
        （六）享受醫(yī)療保險待遇的條件發(fā)生變更或喪失享受醫(yī)療保險待遇資格，未按規(guī)定到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)的變更、注銷手續(xù)的；
        （七）經(jīng)市級醫(yī)療保險管理部門認(rèn)定的其他騙取醫(yī)療保險基金的行為。
        第五條  參保人員有本辦法第四條行為的，按照國家法律和本市有關(guān)規(guī)定給予處理。
        第六條  參保人員有本辦法第四條行為的，實施重點(diǎn)監(jiān)督檢查，期限為三年。重點(diǎn)監(jiān)督檢查期間，改變結(jié)算方式，該參保人發(fā)生的門診、急診、住院、門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用，由個人全額現(xiàn)金支付，經(jīng)指定的區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，一年一次按規(guī)定給予報銷醫(yī)療費(fèi)用。
        第七條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)次數(shù)和門診醫(yī)療費(fèi)用異常的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將其列入醫(yī)療保險重點(diǎn)審核范圍。被列入醫(yī)療保險重點(diǎn)審核范圍的參保人員應(yīng)當(dāng)配合社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核；不配合社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以采取暫時改變門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式，由持卡就醫(yī)實時結(jié)算改為個人全額墊付后再報銷。
        第八條  市和區(qū)（縣）人力資源和社會保障部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對參保人員、參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定情況的監(jiān)督檢查；市和區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療保險費(fèi)用支出的審核。
        第九條  舉報違反基本醫(yī)療保險規(guī)定、騙取醫(yī)療保險基金行為的，經(jīng)查證屬實，按照《北京市社會保險基金監(jiān)督舉報獎勵試行辦法》給予獎勵。 
        第十條  本辦法自2010年12月1日起施行。
     

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