神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類罕見腫瘤，但近些年隨著對該疾病認識的提高，發(fā)病率/診出率顯著升高。由于該類疾病相對罕見，對該類疾病的診斷和治療中往往會有一些問題，既是醫(yī)生關注的，同時也是很多患者或家屬所關注的，本文結合北大腫瘤醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科近些年診治神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的經(jīng)驗對常見的問題進行解析，希望對關注該類疾病的朋友有所幫助。

病理診斷

01神經(jīng)內(nèi)分泌瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌癌是不是一個病?

該類疾病有幾個名字需要認識，包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NEN)、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(NET)和神經(jīng)內(nèi)分泌癌(NEC)，三者是不同的，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(NET)指的是病理形態(tài)學分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤;神經(jīng)內(nèi)分泌癌(NEC)指的是病理形態(tài)學分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，例如大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌;而神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤包括 NET 和 NEC 兩種，是統(tǒng)稱。NET 和 NEC 無論是從治療方面還是預后都是截然不同的，因此明確屬于哪一種是首先要確定的。主要依靠有經(jīng)驗的病理醫(yī)生。

02Ki67 超過 20%，分級 G3 是不是就是神經(jīng)內(nèi)分泌癌?

分級標準中按照 Ki67 和核分裂像將神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為 G1/G2/G3 三個級別，三個級別的預后有顯著差異，該分級標準弱化了腫瘤病理分化的問題，因此 G3(Ki67>20%)中實際上包含了分化好的 NET-G3 和分化差的 NEC-G3 兩類，新版的 WHO 分級標準已經(jīng)進行了修改，一般可以通過病理形態(tài)學觀察分化程度區(qū)分開來，但也有相當一部分鑒別困難，這就需要通過分子檢測 TP53/RB1/ATRX/DAXX 等分子標志物進一步鑒別。

03在病理診斷上為什么不同醫(yī)院會出現(xiàn)不同的結果?

盡管病理診斷的分級標準是比較明確的，但一方面由于該疾病異質性和復雜性遠超過常見的胃癌、腸癌等腫瘤，經(jīng)常易與腺癌、鱗癌等混淆，需要免疫組化，甚至分子檢測來鑒別;另一方面對于 Ki67 和核分裂像的判讀需要病理醫(yī)生肉眼計數(shù)，主觀因素比較大，無論是國內(nèi)還是國外，在不同病理醫(yī)生之間都存在誤差。因此出現(xiàn)不同的病理結果也是正常的，對于這種情況就需要臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生加強溝通，將臨床和病理相結合，才能保證后續(xù)治療的準確。

04疾病過程中會從 G1 變成 G3 嗎?或從 NET 變成 NEC 嗎?

從 Ki67 指數(shù)或核分裂像的計數(shù)來說，隨著疾病的發(fā)展，兩項指數(shù)會有升高的，在臨床病例中也顯示轉移灶的指數(shù)往往超過原發(fā)灶，同一個病人在疾病快速進展時，Ki67 指數(shù)甚至可以超過 90%，因此再次的病理活檢往往是必要的;NET 和 NEC 目前認為發(fā)病機制是不同的，因此理論上來說 NET 是不會變成 NEC 的，但由于該類腫瘤的異質性很強，腫瘤組織中偶有混合現(xiàn)象，穿刺的小標本可能不能完全代表腫瘤整體情況，因此有時候會出現(xiàn)第一次診斷 NET，而再次活檢時診斷為 NEC，這就需要充分結合臨床表現(xiàn)來判斷。

05疾病過程中會從 G1 變成 G3 嗎?或從 NET 變成 NEC 嗎?

從 Ki67 指數(shù)或核分裂像的計數(shù)來說，隨著疾病的發(fā)展，兩項指數(shù)會有升高的，在臨床病例中也顯示轉移灶的指數(shù)往往超過原發(fā)灶，同一個病人在疾病快速進展時，Ki67 指數(shù)甚至可以超過 90%，因此再次的病理活檢往往是必要的;NET 和 NEC 目前認為發(fā)病機制是不同的，因此理論上來說 NET 是不會變成 NEC 的，但由于該類腫瘤的異質性很強，腫瘤組織中偶有混合現(xiàn)象，穿刺的小標本可能不能完全代表腫瘤整體情況，因此有時候會出現(xiàn)第一次診斷 NET，而再次活檢時診斷為 NEC，這就需要充分結合臨床表現(xiàn)來判斷。

影像分期診斷

CT 或 MRI 檢查是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷必須的檢查，可以幫助了解腫瘤的范圍、大小和查找原發(fā)灶，指導后續(xù)治療的選擇。

01影像檢查是選擇 MRI 還是 CT?

對于胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，腹盆腔增強 CT 檢查還是首選，可以全面顯示腹部病灶情況，MRI 主要適用于肝臟或直腸病灶的檢查。

02為什么做完全身 CT 或 MRI 檢查也沒有找到原發(fā)灶?

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷往往是因為先發(fā)現(xiàn)轉移灶，尤其是肝臟病灶診斷該病的，進一步全面檢查大部分可以發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的位置，但也有一部分發(fā)現(xiàn)不了，原因在于相當一部分神經(jīng)內(nèi)分泌中的原發(fā)灶非常小，位置隱秘，常規(guī)的 CT 或 MRI 檢查不易發(fā)現(xiàn)，此時可以依靠病理診斷進行治療。

0318F-FDG-PET-CT 與 68鎵-PET-CT 的區(qū)別?

盡管二者都成為 PET-CT，都是全身性檢查，但由于二者顯像原理不同，作用也截然不同。18F-FDG-PET-CT 是否顯像取決于腫瘤糖代謝的活躍度，大部分惡性腫瘤，例如胃癌、肺癌等腫瘤惡性程度高，增殖比較快，糖代謝高，18F-FDG-PET-CT 基本都表現(xiàn)為陽性，但由于神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(NET)相對較惰性，糖代謝低，尤其是對于 Ki67<10% 68="" 18f-fdg-pet-ct="" -pet-ct="" sstr2="" ki67="">10% 的 NET 和 NEC，在 NEC 病例陽性率可達到 100%。

綜上所述：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷是一個復雜的過程，病理診斷需要包括分化程度，分化差的需要分型大細胞、小細胞或者混合，準確的 Ki67 指數(shù)(避免只有大致范圍)，大體標本需要有核分裂像，另外相關的免疫組化結果，包括 Syn,CgA,NSE,CD56 等。

分期檢查需要包括胸腹盆增強 CT，肝轉移(NET)需要加增強 MRI 以評估后續(xù)是否有手術機會，根據(jù) Ki67 指數(shù)和分級選擇 18 F-FDG-PET-CT 或 68 鎵-PET-CT，奧曲肽掃描可以做為68 鎵-PET-CT 的替代檢查，費用相對便宜，分辯率略差于 68 鎵-PET-CT。只有通過完善的病理和影像檢查做到明確診斷，才能保證后續(xù)治療選擇的準確性，避免彎路，切忌診斷不清的情況下即開始治療。

神經(jīng)內(nèi)分泌瘤團隊