神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類(lèi)罕見(jiàn)腫瘤，但近些年隨著對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的提高，發(fā)病率/診出率顯著升高。由于該類(lèi)疾病相對(duì)罕見(jiàn)，對(duì)該類(lèi)疾病的診斷和治療中往往會(huì)有一些問(wèn)題，既是醫(yī)生關(guān)注的，同時(shí)也是很多患者或家屬所關(guān)注的，本文結(jié)合北大腫瘤醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科近些年診治神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的經(jīng)驗(yàn)對(duì)常見(jiàn)的問(wèn)題進(jìn)行解析，希望對(duì)關(guān)注該類(lèi)疾病的朋友有所幫助。

病理診斷

01神經(jīng)內(nèi)分泌瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌癌是不是一個(gè)病?

該類(lèi)疾病有幾個(gè)名字需要認(rèn)識(shí)，包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NEN)、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(NET)和神經(jīng)內(nèi)分泌癌(NEC)，三者是不同的，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(NET)指的是病理形態(tài)學(xué)分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤;神經(jīng)內(nèi)分泌癌(NEC)指的是病理形態(tài)學(xué)分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，例如大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌;而神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤包括 NET 和 NEC 兩種，是統(tǒng)稱(chēng)。NET 和 NEC 無(wú)論是從治療方面還是預(yù)后都是截然不同的，因此明確屬于哪一種是首先要確定的。主要依靠有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)生。

02Ki67 超過(guò) 20%，分級(jí) G3 是不是就是神經(jīng)內(nèi)分泌癌?

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中按照 Ki67 和核分裂像將神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為 G1/G2/G3 三個(gè)級(jí)別，三個(gè)級(jí)別的預(yù)后有顯著差異，該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)弱化了腫瘤病理分化的問(wèn)題，因此 G3(Ki67>20%)中實(shí)際上包含了分化好的 NET-G3 和分化差的 NEC-G3 兩類(lèi)，新版的 WHO 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)進(jìn)行了修改，一般可以通過(guò)病理形態(tài)學(xué)觀察分化程度區(qū)分開(kāi)來(lái)，但也有相當(dāng)一部分鑒別困難，這就需要通過(guò)分子檢測(cè) TP53/RB1/ATRX/DAXX 等分子標(biāo)志物進(jìn)一步鑒別。

03在病理診斷上為什么不同醫(yī)院會(huì)出現(xiàn)不同的結(jié)果?

盡管病理診斷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是比較明確的，但一方面由于該疾病異質(zhì)性和復(fù)雜性遠(yuǎn)超過(guò)常見(jiàn)的胃癌、腸癌等腫瘤，經(jīng)常易與腺癌、鱗癌等混淆，需要免疫組化，甚至分子檢測(cè)來(lái)鑒別;另一方面對(duì)于 Ki67 和核分裂像的判讀需要病理醫(yī)生肉眼計(jì)數(shù)，主觀因素比較大，無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，在不同病理醫(yī)生之間都存在誤差。因此出現(xiàn)不同的病理結(jié)果也是正常的，對(duì)于這種情況就需要臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生加強(qiáng)溝通，將臨床和病理相結(jié)合，才能保證后續(xù)治療的準(zhǔn)確。

04疾病過(guò)程中會(huì)從 G1 變成 G3 嗎?或從 NET 變成 NEC 嗎?

從 Ki67 指數(shù)或核分裂像的計(jì)數(shù)來(lái)說(shuō)，隨著疾病的發(fā)展，兩項(xiàng)指數(shù)會(huì)有升高的，在臨床病例中也顯示轉(zhuǎn)移灶的指數(shù)往往超過(guò)原發(fā)灶，同一個(gè)病人在疾病快速進(jìn)展時(shí)，Ki67 指數(shù)甚至可以超過(guò) 90%，因此再次的病理活檢往往是必要的;NET 和 NEC 目前認(rèn)為發(fā)病機(jī)制是不同的，因此理論上來(lái)說(shuō) NET 是不會(huì)變成 NEC 的，但由于該類(lèi)腫瘤的異質(zhì)性很強(qiáng)，腫瘤組織中偶有混合現(xiàn)象，穿刺的小標(biāo)本可能不能完全代表腫瘤整體情況，因此有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)第一次診斷 NET，而再次活檢時(shí)診斷為 NEC，這就需要充分結(jié)合臨床表現(xiàn)來(lái)判斷。

05疾病過(guò)程中會(huì)從 G1 變成 G3 嗎?或從 NET 變成 NEC 嗎?

從 Ki67 指數(shù)或核分裂像的計(jì)數(shù)來(lái)說(shuō)，隨著疾病的發(fā)展，兩項(xiàng)指數(shù)會(huì)有升高的，在臨床病例中也顯示轉(zhuǎn)移灶的指數(shù)往往超過(guò)原發(fā)灶，同一個(gè)病人在疾病快速進(jìn)展時(shí)，Ki67 指數(shù)甚至可以超過(guò) 90%，因此再次的病理活檢往往是必要的;NET 和 NEC 目前認(rèn)為發(fā)病機(jī)制是不同的，因此理論上來(lái)說(shuō) NET 是不會(huì)變成 NEC 的，但由于該類(lèi)腫瘤的異質(zhì)性很強(qiáng)，腫瘤組織中偶有混合現(xiàn)象，穿刺的小標(biāo)本可能不能完全代表腫瘤整體情況，因此有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)第一次診斷 NET，而再次活檢時(shí)診斷為 NEC，這就需要充分結(jié)合臨床表現(xiàn)來(lái)判斷。

影像分期診斷

CT 或 MRI 檢查是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷必須的檢查，可以幫助了解腫瘤的范圍、大小和查找原發(fā)灶，指導(dǎo)后續(xù)治療的選擇。

01影像檢查是選擇 MRI 還是 CT?

對(duì)于胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，腹盆腔增強(qiáng) CT 檢查還是首選，可以全面顯示腹部病灶情況，MRI 主要適用于肝臟或直腸病灶的檢查。

02為什么做完全身 CT 或 MRI 檢查也沒(méi)有找到原發(fā)灶?

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷往往是因?yàn)橄劝l(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，尤其是肝臟病灶診斷該病的，進(jìn)一步全面檢查大部分可以發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的位置，但也有一部分發(fā)現(xiàn)不了，原因在于相當(dāng)一部分神經(jīng)內(nèi)分泌中的原發(fā)灶非常小，位置隱秘，常規(guī)的 CT 或 MRI 檢查不易發(fā)現(xiàn)，此時(shí)可以依靠病理診斷進(jìn)行治療。

0318F-FDG-PET-CT 與 68鎵-PET-CT 的區(qū)別?

盡管二者都成為 PET-CT，都是全身性檢查，但由于二者顯像原理不同，作用也截然不同。18F-FDG-PET-CT 是否顯像取決于腫瘤糖代謝的活躍度，大部分惡性腫瘤，例如胃癌、肺癌等腫瘤惡性程度高，增殖比較快，糖代謝高，18F-FDG-PET-CT 基本都表現(xiàn)為陽(yáng)性，但由于神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(NET)相對(duì)較惰性，糖代謝低，尤其是對(duì)于 Ki67<10% 68="" 18f-fdg-pet-ct="" -pet-ct="" sstr2="" ki67="">10% 的 NET 和 NEC，在 NEC 病例陽(yáng)性率可達(dá)到 100%。

綜上所述：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，病理診斷需要包括分化程度，分化差的需要分型大細(xì)胞、小細(xì)胞或者混合，準(zhǔn)確的 Ki67 指數(shù)(避免只有大致范圍)，大體標(biāo)本需要有核分裂像，另外相關(guān)的免疫組化結(jié)果，包括 Syn,CgA,NSE,CD56 等。

分期檢查需要包括胸腹盆增強(qiáng) CT，肝轉(zhuǎn)移(NET)需要加增強(qiáng) MRI 以評(píng)估后續(xù)是否有手術(shù)機(jī)會(huì)，根據(jù) Ki67 指數(shù)和分級(jí)選擇 18 F-FDG-PET-CT 或 68 鎵-PET-CT，奧曲肽掃描可以做為68 鎵-PET-CT 的替代檢查，費(fèi)用相對(duì)便宜，分辯率略差于 68 鎵-PET-CT。只有通過(guò)完善的病理和影像檢查做到明確診斷，才能保證后續(xù)治療選擇的準(zhǔn)確性，避免彎路，切忌診斷不清的情況下即開(kāi)始治療。

神經(jīng)內(nèi)分泌瘤團(tuán)隊(duì)