醫(yī)療保障基金是廣大人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，其使用安全事關(guān)廣大人民群眾的切身利益，事關(guān)醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展，事關(guān)國(guó)家的長(zhǎng)治久安。近年來(lái)，冒名就醫(yī)、轉(zhuǎn)賣(mài)藥品、票據(jù)造假等違法違規(guī)行為嚴(yán)重?cái)_亂了醫(yī)療保障管理秩序，危害了廣大人民群眾的切身利益，依法依規(guī)予以嚴(yán)懲。 

案例一：偽造報(bào)銷(xiāo)材料騙保

2021年5月11日，某市醫(yī)保局收到某區(qū)醫(yī)保局移交的參保人員孫某涉嫌偽造、變?cè)焓止?bào)銷(xiāo)材料騙取醫(yī)?；鸬木€索。市醫(yī)保局立即對(duì)涉案人員立案并開(kāi)展調(diào)查。

經(jīng)核查，2021年1月至2021年5月，孫某先后10次偽造、變?cè)焓止?bào)銷(xiāo)材料騙取醫(yī)保基金，涉及費(fèi)用總金額為167295.31元，醫(yī)?；饘?shí)際已支付14782.06元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，市醫(yī)保局責(zé)令孫某退回騙取的醫(yī)保基金14782.06元，并處騙取金額二倍罰款。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》規(guī)定，孫某的行為涉嫌構(gòu)成犯罪，依法需要追究刑事責(zé)任。 

案例二：持他人醫(yī)保憑證虛構(gòu)病情開(kāi)藥倒賣(mài)

2021年，李某（非本市參保人員）持家人及朋友共5人的醫(yī)保憑證，在多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)病情開(kāi)取藥品，每次開(kāi)取藥品的價(jià)值1000元左右，之后以500元左右價(jià)格出售給藥販子，每月開(kāi)藥4次左右。經(jīng)核查，李某共騙取醫(yī)?；?9632.64元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，該區(qū)人民法院依法作出判決，李某犯詐騙罪，判處有期徒刑1年6個(gè)月，并處罰金人民幣2萬(wàn)元，退還違規(guī)費(fèi)用79632.64元。區(qū)醫(yī)保局對(duì)出借醫(yī)保憑證的涉案參保人員均予以?？ㄌ幚怼?nbsp;

案例三：將本人醫(yī)保憑證出租他人使用

2021年8月，某市醫(yī)保部門(mén)接到舉報(bào)，反映趙某將醫(yī)保憑證出租給他人使用，涉嫌騙取醫(yī)保基金。該市醫(yī)保局立即對(duì)涉案人員進(jìn)行立案調(diào)查，發(fā)現(xiàn)趙某將本人醫(yī)保憑證出租給他人，允許他人冒用自己姓名就醫(yī)開(kāi)藥。在醫(yī)保部門(mén)立案調(diào)查之前，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)退回違規(guī)費(fèi)用1306元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，鑒于本案情節(jié)輕微，該市醫(yī)保局依法責(zé)令趙某改正違法行為，對(duì)趙某作出不予行政處罰決定。 

案例四：使用家人醫(yī)保憑證冒名就醫(yī)

2021年4月13日，某市醫(yī)保局接到實(shí)名舉報(bào)線索，反映參保人員張某長(zhǎng)期使用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)的情況。市醫(yī)保局立即對(duì)涉案人員立案，經(jīng)核查，張某承認(rèn)自2019年至2021年，擅自使用家人醫(yī)保憑證在門(mén)診開(kāi)藥、治療，造成醫(yī)保基金損失14637.52元。

案件辦理過(guò)程中，張某積極配合調(diào)查，如實(shí)陳述違法事實(shí)，并主動(dòng)退還醫(yī)?；?4637.52元。由于該案發(fā)生于家庭內(nèi)部，沒(méi)有造成社會(huì)影響，該市醫(yī)保局決定不予行政處罰。 

案例五：使用自己醫(yī)保憑證為家人開(kāi)藥

2022年1月10日，某區(qū)醫(yī)保局接到舉報(bào)，反映參保人員杜某在其本人未患高血壓、糖尿病等慢性疾病的情況下，長(zhǎng)期使用其本人醫(yī)保憑證以自己的名義為家人開(kāi)取治療上述慢性疾病的藥品。經(jīng)核查，杜某的行為共造成醫(yī)?；饟p失105863.71元。

該區(qū)醫(yī)保局對(duì)杜某的行為依法進(jìn)行處理，并追回違規(guī)費(fèi)用105863.71元。 

案例六：空刷醫(yī)保憑證

某市醫(yī)保局接到舉報(bào)反映稱，某單位領(lǐng)導(dǎo)于某自2020年7月至12月期間，收集本單位職工醫(yī)保憑證，通過(guò)空刷醫(yī)保憑證方式，沖抵非醫(yī)保費(fèi)用。

該市醫(yī)保局追回于某違規(guī)費(fèi)用6987.51元，對(duì)于某進(jìn)行宣教，對(duì)相關(guān)涉案人員進(jìn)行鎖卡處理。對(duì)涉案醫(yī)院醫(yī)院進(jìn)行了約談，限期整改。

來(lái)源：漫畫(huà)醫(yī)保

北京腫瘤醫(yī)院 醫(yī)保處

2022年5月24日