一、化療和保肢

70年代以前肢體原發(fā)腫瘤的治療仍以截肢為主，保肢復(fù)發(fā)率高，5年生存率低于20％。骨肉瘤的化療效果70年代發(fā)生重大轉(zhuǎn)折。1972年Cortes報(bào)告 用阿霉素(ADR)治療轉(zhuǎn)移性骨肉瘤有效。同年Jeffe報(bào)告大劑量甲氨喋呤甲酰四氫葉酸解救(HD—MTX—CF)治療取得療效。這些成績促進(jìn)了聯(lián)合方 案發(fā)展，使無瘤生存率有了令人鼓舞的提高。

70年代后期，為在術(shù)前消滅腫瘤的亞臨床灶，縮小周圍反應(yīng)帶，為保留肢體進(jìn)行局部切除創(chuàng)造條件，出現(xiàn)了術(shù)前化療。1973年Rosen和1975年Jeffe在這方面都有探索并取得效果。1982年Rosen提出了新輔助化療，業(yè)已成為被廣為接受的概念，成為骨肉瘤治療史上的重要的里程。新輔助化療的意義：

①可以早期進(jìn)行全身治療，以期消滅潛在的微小轉(zhuǎn)移灶；

②可以評估術(shù)前化療療效，指導(dǎo)術(shù)后化療，或沿用原方案，或更改更有效的方案和判斷預(yù)后；

③提高保肢率，減少復(fù)發(fā)率；
④允許有充分時(shí)間．設(shè)計(jì)保肢方案，制做假體。

　　
目前國際上能用的化療方案主要有以下幾種：
　　 Rosen的T方案
　　 Jeffe的TIOS(treatment and investigation of osteosarcoma)化療方案
　　 Coss的方案（德奧兩國骨肉瘤化療的協(xié)作研究小組）
　　 Rizzoli研究所的化療方案(Bacci)
　　 CCG(Children's Cancer Group)1993年設(shè)計(jì)的CCG7921研究方案(新加入Ifosfamide異環(huán)磷酰胺)

骨肉瘤病人經(jīng)上述一些較新的輔助化療方案治療以后，約60％－65％的病人可達(dá)長期無復(fù)發(fā)生存。有些臨床試驗(yàn)已隨訪10年以上，結(jié)果提示治療后3年很少有復(fù)發(fā)，無病生存的曲線在4年后趨向平坦。因此，骨肉瘤無病生存3年即可認(rèn)為治愈。

新的有效的化療藥物不斷出現(xiàn)是骨腫瘤治療取得進(jìn)步的主要原因之一，但是在絕大多數(shù)的情況下對于實(shí)質(zhì)性腫瘤單純的化療不起作用，反復(fù)單純使用化療不能完全 解決問題。幾點(diǎn)化療的誤區(qū)應(yīng)該指明：

1、并非是療程越多愈后越好。尤其是對化療藥物不敏感的病例，由于多態(tài)抗藥性的出現(xiàn)，更換藥物也不可能增加其敏感度。

2、歐洲3個(gè)骨腫瘤中心的聯(lián)合研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后反復(fù)持續(xù)化療組與不化療組的愈后沒有差別。類似的報(bào)導(dǎo)在美國也有出現(xiàn)。尤其是在中國，絕大多數(shù)患者不能承擔(dān)昂貴 的多次化療費(fèi)用。

3、化療方案有不少的固定程式，甚至要求硬性推廣，我們在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)大劑量MTX并非如報(bào)導(dǎo)中療效那樣突出。紫杉醇對成骨肉瘤的抑瘤率非常之高。有時(shí)病人就診時(shí)腫瘤已經(jīng)很巨大，在這種瘤細(xì)胞高負(fù)荷的情況下進(jìn)行化療，使等待手術(shù)的時(shí)間過長。此時(shí)卻不如先行手術(shù)，然后化療。有研究稱術(shù)前化療和 術(shù)后化療療效亦無差別。

二、骨肉瘤的分子生物學(xué)研究

1.　膠原蛋白和非膠原蛋白在鑒別骨肉瘤不同亞型中的作用要確診骨肉瘤一定要有腫瘤性骨樣基質(zhì)出現(xiàn)，然而，要鑒別腫瘤性骨樣基質(zhì)或是玻璃樣變性的膠原纖維是十分困難的，而且確定病人是否需要術(shù)前化療也依賴于確診高度惡性骨肉瘤，所以，正確認(rèn)識腫瘤性骨樣基質(zhì)具有重要臨床意義。Ueda等研究表明，在鑒別腫瘤性骨樣基質(zhì)有困難的情況下，用免疫組化方法檢測Ⅰ型，Ⅲ型膠原纖維是相當(dāng)有用的。

然而，在很多情況下，腫瘤細(xì)胞只產(chǎn)生少量骨或骨樣基質(zhì)，要鑒別骨肉瘤與其它骨的惡性腫瘤，如纖維肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、Ewing肉瘤或低分化軟骨肉瘤就相當(dāng)困難。最近，非膠原骨蛋白(non-collagenous bone proteins, NCBPs)作為骨肉瘤鑒別診斷有用標(biāo)記物受到極大關(guān)注。Schulz等研究提出骨連接蛋白(osteonectin)鑒別惡性骨腫瘤的腫瘤性骨樣基質(zhì)具有特異性。Ushigome等研究顯示，骨鈣素(osteocalcin,NCBPs另一種成分)在骨肉瘤中可廣泛見到，而惡性組織細(xì)胞瘤總是陰性，并認(rèn)為檢測這些蛋白有助于特異性證實(shí)骨母細(xì)胞腫瘤。然而，最近Roessner等認(rèn)為osteonectin和osteocalcin并不是骨母細(xì)胞瘤所特有

Grundmann等通過免疫電鏡發(fā)現(xiàn)反應(yīng)性骨樣組織與腫瘤性骨樣基質(zhì)礦化(mineralization)后， 二者并沒有不同的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。到目前為止，反應(yīng)性骨樣組織與腫瘤性骨樣基質(zhì)礦化后的改變是否可作為腫瘤診斷的依據(jù)，此觀點(diǎn)尚待商榷，有待積累更多資料。綜上 所述，確診骨肉瘤或分辨其惡性程度高低，依賴明確的腫瘤性骨樣基質(zhì)的觀點(diǎn)將會改變，應(yīng)由進(jìn)一步分子生物學(xué)研究來確定。

癌基因和抑癌基因在骨肉瘤中的研究　

17號染色體，特別是17p13等位基因的丟失，可見于75%的骨肉瘤，揭示位于該區(qū)的p53基因在骨肉瘤的發(fā)生過程中起重要作用。Grundmann等研究認(rèn)為在鑒別高度惡性骨肉瘤和一些反應(yīng)性病變(如骨化性肌炎、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫等)有困難情況下，檢測突變型p53蛋白是目前鑒別診斷骨肉瘤最簡單的一種方法，突變型p53蛋白只出現(xiàn)于惡性或半惡性骨腫瘤中，而不出現(xiàn)于良性骨腫瘤和反應(yīng)性骨病變。Grundmann等也研究了化療反應(yīng)與突變型p53蛋白陽性表達(dá)間的關(guān)系，他們認(rèn)為，到目前為止，突變型p53蛋白表達(dá)與化療反應(yīng)間還沒有任何統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的相關(guān)性，不過還需進(jìn)一步研究才能得出肯定的結(jié)論。至于突變型p53在骨肉瘤中的預(yù)后意義，目前也不清楚。
除p53基因失活外，腫瘤抑制基因RB1基因，在骨肉瘤發(fā)生中也有重要作用。RB1基因失活可導(dǎo)致突變的細(xì)胞無止境地復(fù)制、生長。突變的永生腫瘤細(xì)胞由于RB1基因的導(dǎo)入可引起腫瘤表型的抑制。p16基因是近年的熱點(diǎn)之一，有資料表明，導(dǎo)入低磷酸化Rb基因到骨肉瘤細(xì)胞株內(nèi)可導(dǎo)致p16蛋白轉(zhuǎn)錄降低，同時(shí)也檢測到骨肉瘤細(xì)胞株中有p16基因缺失，這些資料可能為骨肉瘤特異性基因治療開辟廣闊前景。其它c(diǎn)-fos,c-mys,c-abl,c-ki-ras,c-mos,c-erB-2(nea，或HER2)等在骨肉瘤中也查見有基因改變。

3.　多藥耐藥性(multidrug resistance,MDR)　目前，骨肉瘤病人預(yù)后大大提高主要?dú)w功于成功的化療措施，化療失敗是骨肉瘤病人死亡的主要原因。多藥耐藥性，是化療失敗的主要原因之一。在幾種MDR模型中，人和動(dòng)物細(xì)胞株研究最多的是p-糖蛋白(p-glycoprotein)，它具有與藥物結(jié)合的特性，它的功能是作為能量依賴性泵，轉(zhuǎn)運(yùn)物質(zhì)從細(xì)胞內(nèi)到細(xì)胞外。p-糖蛋白有不同的異構(gòu)形式(MDR1和MDR3)，這些異構(gòu)形式有80%的氨基酸同源。人類MDR1和MDR3位于7號染色體長臂上。最近，Chan等研究發(fā)現(xiàn)骨肉瘤病人生存率與p-糖蛋白表達(dá)間成正相關(guān)。因?yàn)楦鶕?jù)形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)不能預(yù)測骨肉瘤病人對化療反應(yīng)，所以，檢測骨肉瘤中p-糖蛋白可能第一次為我們預(yù)測骨肉瘤病人對化療反應(yīng)提供了簡單可靠的方法。

雖然骨肉瘤在病因、發(fā)生發(fā)展、診斷和治療等方面有一些進(jìn)展，但是目前尚缺少骨肉瘤診斷和有效標(biāo)記物，進(jìn)一步運(yùn)用原位雜交、斑點(diǎn)雜交和流式細(xì)胞儀等尋找這些標(biāo) 記物，將具有理論和臨床運(yùn)用價(jià)值。骨肉瘤目前認(rèn)為是全身性疾病，因此，對骨肉瘤進(jìn)行免疫和基因研究，可能為骨肉瘤病人治療開辟廣闊前景。