膀胱癌的診斷

一. 早期檢測(cè)與癥狀

血尿是膀胱癌最常見(jiàn)的癥狀，尤其是間歇全程無(wú)痛性血尿，可表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿，血尿出現(xiàn)時(shí)間及出血量與腫瘤惡性程度、分期、大小、數(shù)目、形態(tài)并不一致。

膀胱癌患者亦有以尿頻、尿急、尿痛即膀胱刺激癥和盆腔疼痛為首發(fā)表現(xiàn)，為膀胱癌另一類(lèi)常見(jiàn)的癥狀，常與彌漫性原位癌或浸潤(rùn)性膀胱癌有關(guān)，而Ta、T1期腫瘤多無(wú)此類(lèi)癥狀。

其他癥狀還有輸尿管梗阻所致腰脅部疼痛、下肢水腫、盆腔包塊、尿潴留。有的患者就診時(shí)即表現(xiàn)為體重減輕、腎功能不全、腹痛或骨痛，均為晚期癥狀。

二. 體格檢查

膀胱癌患者觸及盆腔包塊多是局部進(jìn)展性腫瘤的證據(jù)。體檢還包括經(jīng)直腸、經(jīng)陰道指檢和麻醉下腹部雙合診等，但體檢在Ta、T1期膀胱癌中的診斷價(jià)值有限。

三. 影像學(xué)檢查

1．超聲檢查

超聲檢查可通過(guò)三種途徑（經(jīng)腹、經(jīng)直腸、經(jīng)尿道）進(jìn)行，可同時(shí)檢查腎臟、輸尿管、前列腺和其他臟器（如肝臟等）。經(jīng)直腸超聲顯示膀胱三角區(qū)、膀胱頸和前列腺較清楚。經(jīng)尿道超聲應(yīng)用不太廣泛, 需麻醉，但影像清晰，分期準(zhǔn)確性較高。國(guó)外報(bào)道經(jīng)尿道超聲判定腫瘤分期并與病理分期相比，結(jié)果顯示非肌層浸潤(rùn)性腫瘤準(zhǔn)確率為94%-100%，肌層浸潤(rùn)性腫瘤準(zhǔn)確率為63%-96.8%。

彩色多普勒超聲檢查還可顯示腫瘤基底部血流信號(hào)，但膀胱腫瘤血流征象對(duì)術(shù)前腫瘤分期、分級(jí)幫助不大。

總之，超聲檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)膀胱癌，還有助于膀胱癌分期，了解有無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及周?chē)K器侵犯，尤其適用于造影劑過(guò)敏者。

2. 泌尿系統(tǒng)平片和靜脈尿路造影（KUB+ IVU）

泌尿系統(tǒng)平片及靜脈尿路造影檢查一直被視為膀胱癌患者的常規(guī)檢查，本檢查可從形態(tài)和功能兩個(gè)方面評(píng)價(jià)尿路情況, 對(duì)于膀胱癌患者主要是了解并發(fā)現(xiàn)并存的上尿路腫瘤。但初步診斷時(shí)此項(xiàng)檢查的必要性目前受到質(zhì)疑，理由是其獲得的重要信息量較少。

3. CT檢查

傳統(tǒng)CT（平掃+增強(qiáng)掃描）對(duì)診斷膀胱腫瘤有一定價(jià)值，可發(fā)現(xiàn)較大腫瘤，還可與血塊鑒別。盡管螺旋CT分辨率大大提高，但較小腫瘤（如<5 mm）和原位癌仍不易被發(fā)現(xiàn)，不能了解輸尿管情況，分期準(zhǔn)確性不高，腫大淋巴結(jié)不能區(qū)分是轉(zhuǎn)移還是炎癥，不能準(zhǔn)確區(qū)分腫瘤是局限于膀胱還是侵犯到膀胱外，而且既往有腫瘤切除史者可因局部炎癥反應(yīng)所致的假象而造成分期過(guò)高。因此，如果膀胱鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤為實(shí)質(zhì)性（無(wú)蒂）、有浸潤(rùn)到肌層的可能或了解肝臟有無(wú)病變時(shí)可進(jìn)行CT檢查。

4. MRI檢查

傳統(tǒng)MRI對(duì)膀胱癌檢查并無(wú)明顯優(yōu)越之處。MRI檢查可了解擴(kuò)散至鄰近脂肪的腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及骨轉(zhuǎn)移情況，甚至可評(píng)價(jià)除前列腺以外的鄰近器官受侵犯情況。因此,有助于腫瘤分期。動(dòng)態(tài)MRI在顯示是否有尿路上皮癌存在以及肌層侵犯程度方面準(zhǔn)確性高于CT或非增強(qiáng)MRI 。
在分期方面，應(yīng)用增強(qiáng)劑進(jìn)行MRI檢查進(jìn)行分期，可區(qū)分非肌層浸潤(rùn)性腫瘤與肌層浸潤(rùn)性腫瘤以及浸潤(rùn)深度，也可發(fā)現(xiàn)正常大小淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移征象。應(yīng)用鐵劑作為增強(qiáng)劑可鑒別淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移。

在檢測(cè)有無(wú)骨轉(zhuǎn)移時(shí)MRI敏感性遠(yuǎn)高于CT，甚至高于核素骨掃描 。

5. 骨掃描

一般不做常規(guī)使用。只在浸潤(rùn)性腫瘤患者出現(xiàn)骨痛，懷疑有骨轉(zhuǎn)移時(shí)使用。

四. 尿脫落細(xì)胞學(xué)

尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查方法簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、特異性高，是膀胱癌診斷和術(shù)后隨訪的主要方法。尿標(biāo)本的采集一般通過(guò)自然排尿，也可以通過(guò)膀胱沖洗，這樣能得到更多的腫瘤細(xì)胞，有利于提高檢出率。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢測(cè)膀胱癌的敏感性為13%-75%，特異性為85%-100%。敏感性與腫瘤細(xì)胞分級(jí)密切相關(guān)，對(duì)于分級(jí)低的膀胱癌敏感性較低，一方面是由于腫瘤細(xì)胞分化較好，其特征與正常細(xì)胞相似，不易鑒別，另一方面由于腫瘤細(xì)胞之間連結(jié)相對(duì)緊密，沒(méi)有足夠的細(xì)胞脫落到尿中用于檢測(cè)；相反，對(duì)于分級(jí)高的膀胱癌，特別是原位癌，敏感性和特異性均較高。尿標(biāo)本中細(xì)胞數(shù)量少、不典型或退行性變、泌尿系感染、結(jié)石以及膀胱灌注治療等可以導(dǎo)致尿脫落細(xì)胞學(xué)診斷困難。

五. 尿液腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)

核基質(zhì)蛋白22（nuclear matrix protein, NMP22）是核基質(zhì)蛋白的一種，當(dāng)細(xì)胞惡變時(shí)，NMP22合成激增并通過(guò)凋亡細(xì)胞核的溶解釋放入尿中，采用酶聯(lián)免疫定量實(shí)驗(yàn)，檢測(cè)膀胱癌的敏感性和特異性分別為47%～100% 和55%～98%。NMP22在低分級(jí)和低分期膀胱癌中仍能保持較高的敏感性，是一種很有價(jià)值的膀胱癌早期診斷標(biāo)記物。

六. 膀胱鏡檢查和活檢

目前膀胱鏡檢查仍然是診斷膀胱癌最可靠的方法。通過(guò)膀胱鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)膀胱是否有腫瘤，明確腫瘤數(shù)目、大小、形態(tài)和部位，并且可以對(duì)腫瘤和可疑病變部位進(jìn)行活檢以明確病理診斷。

膀胱腫瘤通常為多灶性。原位癌可以類(lèi)似炎癥、發(fā)育不良等病變，表現(xiàn)為淺紅色天鵝絨樣黏膜改變，也可以表現(xiàn)為正常。當(dāng)尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性或膀胱黏膜表現(xiàn)異常時(shí)，建議行選擇性活檢（selected biopsy），以明確診斷和了解腫瘤范圍。腫瘤位于膀胱三角區(qū)或頸部、尿脫落細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性，或懷疑有原位癌時(shí)，應(yīng)該行前列腺部尿道活檢。對(duì)于單一的乳頭狀腫瘤，如果其他部位的膀胱黏膜表現(xiàn)正常并且尿脫落細(xì)胞學(xué)陰性，不主張常規(guī)行隨機(jī)活檢，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)原位癌的可能性很低。

七. 診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)（TUR）

診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)（TUR）作為診斷膀胱癌的首選方法，已逐漸被采納。如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有腫瘤病變，并且沒(méi)有明顯的膀胱肌層浸潤(rùn)征象，可以酌情省略膀胱鏡檢查，在麻醉下直接行診斷性TUR，這樣可以達(dá)到兩個(gè)目的，一是切除腫瘤，二是對(duì)腫瘤標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查以明確病理診斷、腫瘤分級(jí)和分期，為進(jìn)一步治療以及判斷預(yù)后提供依據(jù)。如果腫瘤較小，可以將腫瘤連帶其基底的膀胱壁一起切除送病理檢查；如果腫瘤較大，先將腫瘤的表面部分切除，然后切除腫瘤的基底部分，分別送病理檢查，基底部分應(yīng)達(dá)到膀胱壁肌層。腫瘤較大時(shí)，建議切取腫瘤周邊的膀胱黏膜送病理檢查，因?yàn)樵搮^(qū)域有原位癌的可能。為了獲得準(zhǔn)確的病理結(jié)果，建議TUR時(shí)盡量避免對(duì)組織燒灼，以減少對(duì)標(biāo)本組織結(jié)構(gòu)的破壞，也可以使用活檢鉗對(duì)腫瘤基底部以及周?chē)つみM(jìn)行活檢，這樣能夠有效地保護(hù)標(biāo)本組織不受損傷，可以配合TUR酌情使用。