一．觀察等待治療

觀察等待治療(watchful waiting)是指主動監(jiān)測前列腺癌的進程，在出現(xiàn)病變進展或臨床癥狀明顯時適時轉(zhuǎn)為其他治療。觀察等待治療的適應(yīng)癥包括：低危前列腺癌（PSA4～10ng/ml，Gleason評分≤6分，臨床分期≤T2a）和預(yù)期壽命短的患者；晚期前列腺癌患者；僅限于因治療伴隨的并發(fā)癥大于延長生命和改善生活質(zhì)量的情況。
對于觀察等待的病人密切隨訪，每3個月復(fù)診，檢查PSA、DRE，必要時縮短復(fù)診間隔時間和進行影學(xué)檢查。對于DRE、PSA檢查和影像學(xué)檢查進展的患者可考慮轉(zhuǎn)為其他治療。

二．前列腺癌根治性手術(shù)治療

根治性前列腺切除術(shù)（簡稱根治術(shù)）是治療局限性前列腺癌最有效的方法,有三種主要術(shù)式，即傳統(tǒng)的經(jīng)會陰、經(jīng)恥骨后及近年發(fā)展的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。根治術(shù)用于可能治愈的前列腺癌。手術(shù)適應(yīng)證要考慮腫瘤的臨床分期、預(yù)期壽命和健康狀況。盡管手術(shù)沒有硬性的年齡界限，但70歲以后伴隨年齡增長，手術(shù)合并及死亡率將會增加。

適用于局限前列腺癌，臨床分期多為T1-T2c的患者。對于T3期的前列腺癌尚有爭議，有主張對T2c和T3給予新輔助治療后行根治術(shù)，可降低切緣陽性率。前列腺癌患者多為高齡男性，若其預(yù)期壽命≥10年者，只要身體狀況良好，沒有嚴重的心肺疾病的患者適應(yīng)根治術(shù)。對于PSA＞20ng/m或Gleason評分≥8分的局限性前列腺癌患者符合上述分期和預(yù)期壽命條件的，根治術(shù)后可給予其他輔助治療。

國內(nèi)推薦開放式恥骨后前列腺癌根治術(shù)和腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。根治性前列腺切除術(shù)手術(shù)切除范圍包括完整的前列腺、雙側(cè)精囊和雙側(cè)輸精管壺腹段、膀胱頸部。恥骨后前列腺癌根治術(shù)術(shù)野開闊,操作簡便易行,可經(jīng)同一入路完成盆腔淋巴結(jié)切除,達到根治目的。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是近年發(fā)展起來的新技術(shù)，其療效與開放手術(shù)類似,優(yōu)點是損傷小、術(shù)野及解剖結(jié)構(gòu)清晰, 術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥少。

三．前列腺癌外放射治療（EBRT）

前列腺癌患者的放射治療具有療效好、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少等優(yōu)點，適用于各期患者。早期患者（T1-2 N0M0）行根治性放射治療，其局部控制率和10年無病生存率與前列腺癌根治術(shù)相似。局部晚期前列腺癌（T3-4 N0M0）治療原則以輔助性放療和內(nèi)分泌治療為主。轉(zhuǎn)移性癌可行姑息性放療，以減輕癥狀、改善生活質(zhì)量。

近年三維適形放療（3D-CRT）和調(diào)強放療（IMRT）等技術(shù)逐漸應(yīng)用于前列腺癌治療并成為放療的主流技術(shù)。

前列腺癌常規(guī)外放射治療的照射范圍的界定為：先確定腫瘤體積、靶體積和治療體積。具體方法是通過患者固定系統(tǒng)，應(yīng)用MRI或CT影像來確定目標及周邊正常器官范圍，并用計算機輔助治療計劃系統(tǒng)計算出中央面腫瘤及周邊正常組織的劑量分布。前列腺癌局部照射劑量分別為<55Gy、55～60Gy、60～65Gy、60～70Gy及>70Gy，其復(fù)發(fā)率依次為48％、36％、21％、11％和10％。隨著照射劑量的遞增，局部復(fù)發(fā)率明顯降低。單獨照射前列腺及其周圍區(qū)域時用前、后及兩側(cè)野的四野盒式照射技術(shù)。照射野下界位于坐骨結(jié)節(jié)下緣，側(cè)野后界包括直腸前壁。若精囊、周邊組織受侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需全骨盆照射，分兩步：先用前后兩野照射全盆腔，照射野的上界在腰5～骶1之間，下界位于坐骨結(jié)節(jié)下緣，兩側(cè)界在真骨盆緣外1～2cm。常規(guī)分割照射每周5次，每次劑量為1.8～2.0Gy，總量為45Gy。超分割照射每天照射2次，每次劑量1.15～1.3Gy。骨盆放療結(jié)束后再縮小照射范圍至前列腺區(qū)，總量達65～80Gy。利用合金鉛板保護直腸、肛門括約肌、小腸、膀胱、尿道。
不同分期前列腺癌外放射治療的療效：

（1)局限性前列腺癌的放射治療：對于低危（T1～T2a、Gleason評分≤6分和PSA ＜10ng/ml）前列腺癌的療效與根治性前列腺切除術(shù)相似 ；中危（T2b或Gleason評分=7分或PSA 10～20ng/ml）患者提高照射劑量可提高無生化復(fù)發(fā)生存率 。局限高危（Gleason評分＞7分或PSA ＞20ng/ml）患者提高照射劑量的同時應(yīng)用輔助性內(nèi)分泌治療可提高療效 。

（2)局部晚期前列腺癌的放療：局部晚期前列腺癌放療常與內(nèi)分泌治療聯(lián)合應(yīng)用，多采用新輔助內(nèi)分泌治療或輔助內(nèi)分泌治療。外放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療能明顯提高腫瘤控制率和生存率 。根治術(shù)后切緣陽性者輔助體外放療，局部腫瘤控制率可達到90%～100%。

（3)轉(zhuǎn)移性前列腺癌的放療：前列腺癌盆腔擴散或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致盆腔疼痛、便秘、下肢腫脹、輸尿管梗阻或腎積水等。進行姑息性放療，能顯著改善癥狀。對前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的姑息性放療可緩解疼痛癥狀和脊髓壓迫。

四．前列腺癌近距離照射治療

1．概述 近距離照射治療（brachytherapy）包括腔內(nèi)照射、組織間照射等，是將放射源密封后直接放入人體的天然腔內(nèi)或放入被治療的組織內(nèi)進行照射。前列腺癌近距離照射治療包括短暫插植治療和永久粒子種植治療。后者也即放射性粒子的組織間種植治療，較常用，其目的在于通過三維治療計劃系統(tǒng)的準確定位，將放射性粒子植入前列腺內(nèi)，提高前列腺的局部劑量，而減少直腸和膀胱的放射劑量。永久粒子種植治療常用125碘(125I)和103鈀(103Pd)，半衰期分別為60天和17天。短暫插植治療常用 192銥（192Ir）。

2．適應(yīng)證 推薦參考美國近距離照射治療協(xié)會(American Brachytherapy Society, ABS)標準。
（1）同時符合以下3個條件為單純近距離照射治療的適應(yīng)證：
①臨床分期為T1～T2a 期；
②Gleason分級為2～6；
③PSA小于10 ng/ml；
（2）符合以下任一條件為近距離照射治療聯(lián)合外放療的適應(yīng)證：
①臨床分期為T2b，T2c；
②Gleason 分級8～10；
③PSA＞20ng/ml；
④周圍神經(jīng)受侵；
⑤多點活檢病理結(jié)果陽性；
⑥雙側(cè)活檢病理結(jié)果為陽性；
⑦MRI檢查明確有前列腺包膜外侵犯。

行粒子種植治療的所有患者在種植前均應(yīng)制定治療計劃，根據(jù)三維治療計劃系統(tǒng)給出預(yù)期的劑量分布。通常先用經(jīng)直腸超聲（TRUS）確定前列腺體積，再根據(jù)TRUS所描繪的前列腺輪廓和橫斷面來制定治療計劃，包括種植針的位置、粒子的數(shù)量和活度。術(shù)中應(yīng)再次利用TRUS作計劃，根據(jù)劑量分布曲線圖放置粒子，同時在粒子種植過程中也應(yīng)利用經(jīng)直腸實時超聲來指導(dǎo)操作，隨時調(diào)整因植入針的偏差而帶來的劑量分布的改變。需要指出的是，前列腺靶區(qū)處方劑量所覆蓋的范圍應(yīng)包括前列腺及其周邊3~8mm的范圍。因此前列腺靶區(qū)大約是實際前列腺體積的1.75倍。每個患者行粒子種植后都應(yīng)進行劑量學(xué)評估，通常用CT進行評估。粒子種植后過早進行CT檢查會由于前列腺水腫和出血而顯示前列腺體積增大，此時做出的劑量評估會低估前列腺所受劑量。因此，建議種植后4周行劑量評估最合適。如果發(fā)現(xiàn)有低劑量區(qū)，則應(yīng)及時作粒子的補充再植；如果發(fā)現(xiàn)大范圍的低劑量區(qū)，則可以考慮行外放療。

五．前列腺癌內(nèi)分泌治療

早在1941年，Huggins和Hodges發(fā)現(xiàn)了手術(shù)去勢和雌激素可延緩轉(zhuǎn)移性前列腺癌的進展，并首次證實了前列腺癌對雄激素去除的反應(yīng)性。前列腺細胞在無雄激素刺激的狀況下將會發(fā)生凋亡。任何抑制雄激素活性的治療均可被稱為雄激素去除治療。雄激素去除主要通過以下策略：1.抑制睪酮分泌：手術(shù)去勢或藥物去勢（黃體生成素釋放激素類似物，LHRH-A）；2.阻斷雄激素與受體結(jié)合：應(yīng)用抗雄激素藥物競爭性封閉雄激素與前列腺細胞雄激素受體的結(jié)合。兩者聯(lián)合應(yīng)用可達到最大限度雄激素阻斷的目的。其他策略包括抑制腎上腺來源雄激素的合成，以及抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮等。

內(nèi)分泌治療的目的是降低體內(nèi)雄激素濃度、抑制腎上腺來源雄激素的合成、抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮或阻斷雄激素與其受體的結(jié)合，以抑制或控制前列腺癌細胞的生長。

內(nèi)分泌治療的方法包括：去勢；最大限度雄激素阻斷；間歇內(nèi)分泌治療；根治性治療前新輔助內(nèi)分泌治療；輔助內(nèi)分泌治療。

1．適應(yīng)證

(1) 轉(zhuǎn)移前列腺癌，包括N1和M1期（去勢、最大限度雄激素阻斷、間歇內(nèi)分泌治療）。

(2) 局限早期前列腺癌或局部進展前列腺癌，無法行根治性前列腺切除術(shù)或放射治療（去勢、最大限度雄激素阻斷、間歇內(nèi)分泌治療）。

(3) 根治性前列腺切除術(shù)或根治性放療前的新輔助內(nèi)分泌治療（去勢、最大限度雄激素阻斷）。

(4) 配合放射治療的輔助內(nèi)分泌治療（去勢、最大限度雄激素阻斷）。

(5) 治愈性治療后局部復(fù)發(fā)，但無法再行局部治療（去勢、最大限度雄激素阻斷、間歇內(nèi)分泌治療）。

(6) 治愈性治療后遠處轉(zhuǎn)移（去勢、最大限度雄激素阻斷、間歇內(nèi)分泌治療）。

(7) 雄激素非依賴期的雄激素持續(xù)抑制（去勢）。

2．去勢治療

（1）手術(shù)去勢：手術(shù)去勢可使睪酮迅速且持續(xù)下降至極低水平（去勢水平）。主要的不良反應(yīng)是對患者的心理影響。

（2）藥物去勢：黃體生成素釋放激素類似物（LHRH-a）是人工合成的黃體生成素釋放激素，已上市的制品有：亮丙瑞林（leuprorelin）、戈舍瑞林（goserelin）、曲普瑞林（triptorelin）。緩釋劑型為1、2、3或6個月注射一次。在注射LHRH-a后，睪酮水平逐漸升高，在1周時達到最高點（睪酮一過性升高），然后逐漸下降，至3－4周時可達到去勢水平，但有10％的患者睪酮不能達到去勢水平。LHRH-a已成為雄激素去除的標準治療方法之一。

（3）雌激素：雌激素作用于前列腺的機制包括：下調(diào)LHRH的分泌，抑制雄激素活性，直接抑制睪丸Leydig細胞功能，以及對前列腺細胞的直接毒性。

3．最大限度雄激素阻斷（maximal androgen blockade, MAB）

(1)目的：同時去除或阻斷睪丸來源和腎上腺來源的雄激素。

(2)方法：常用的方法為去勢加抗雄激素藥物?？剐奂に厮幬镏饕袃纱箢悾阂活愂穷惞檀碱愃幬?，其代表為醋酸甲地孕酮；另一類是非類固醇藥物，主要有比卡魯胺(bicalutamide)和氟他胺(flutamide)。

(3)結(jié)果：合用非類固醇類抗雄激素藥物的雄激素MAB方法，與單純?nèi)菹啾瓤裳娱L總生存期3-6個月，平均5年生存率提高2.9%，對于局限性前列腺癌，應(yīng)用MAB療法時間越長，PSA復(fù)發(fā)率越低。而合用比卡魯胺的MAB療法，相對于單獨去勢可使死亡風(fēng)險降低20％, 并可相應(yīng)延長無進展生存期。

4．根治術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療(neoadjuvant hormornal therapy, NHT)

(1)目的：在根治性前列腺切除術(shù)前，對前列腺癌患者進行一定時間的內(nèi)分泌治療，以減減少腫瘤體積、降低臨床分期、降低前列腺切緣腫瘤陽性率，進而生存率。

（2)適應(yīng)證：適合于T2c,T3a期前列腺癌。

（3）方法：采用LHRH-a和抗雄激素的MAB方法，也可單用LHRH-a、抗雄激素藥物或雌二醇氮芥，但MAB方法療效更為可靠。時間 3-9個月。

（4）結(jié)果：新輔助治療可能降低臨床分期，可以降低前列腺切緣腫瘤的陽性率，減降低局部復(fù)發(fā)率，長于3個月的治療可以延長無PSA復(fù)發(fā)的存活期，而對總存活期的作用需更長時間的隨訪。新輔助治療不能減少淋巴結(jié)和精囊的浸潤。

5．間歇內(nèi)分泌治療（intermittent hormonal therapy, IHT）

在雄激素缺如或低水平狀態(tài)下，能夠存活的前列腺癌細胞通過補充的雄激素獲得抗凋亡潛能而繼續(xù)生長，從而延長進展到激素非依賴的時間。IHT的優(yōu)點包括提高患者生活質(zhì)量，可能延長雄激素依賴時間，可能有生存優(yōu)勢，降低治療成本。IHT的臨床研究表明在脫離治療期間患者生活質(zhì)量明顯提高，如性欲恢復(fù)等。可使腫瘤細胞對雄激素依賴時間延長，而對病變進展或生存時間無大的負面影響。IHT更適于局限性病灶及經(jīng)過治療局部復(fù)發(fā)者。

(1) IHT的治療模式：多采用MAB方法，也可用藥物去勢(LHRH-a)，如goserelin、leuprolide和buserelin，或甾體類醋酸環(huán)丙孕酮(CPA)。

(2)IHT的停止治療標準：各家報道不一，國內(nèi)推薦停藥標準為PSA小于0.2ng/ml后, 持續(xù)3-6個月。

（3）間歇治療后重新開始治療的標準：報道不一，仍未能達成統(tǒng)一標準。不同文獻報道如下：PSA>4ng/ml后；PSA升至10-20ng/ml時；PSA>20ng/ml后；；PSA升至治療前水平的1/2；；目前國內(nèi)推薦當PSA>4ng/ml后開始新一輪治療。.

（4）IHT適應(yīng)證：局限前列腺癌，無法行根治性手術(shù)或放療；局部晚期患者（T3-T4期）；轉(zhuǎn)移前列腺癌；根治術(shù)后病理切緣陽性；根治術(shù)或局部放療后復(fù)發(fā)。