(李明 顧晉)

李明醫(yī)生于2004年11月至2005年11月在法國斯特拉斯堡市路易巴斯德大學附屬Hautepierre醫(yī)院普外科進修一年，對法國的醫(yī)療保險制度、醫(yī)療體系、醫(yī)學教育制度等有個初步的了解，回國后，與曾在法國進修的顧晉教授合作寫成此文，加以簡介。因版面所限，現(xiàn)分期予以刊登。 （編者） 法國的醫(yī)療保險體制有以下特點：病人自由選擇就診醫(yī)院，醫(yī)生自由選擇執(zhí)業(yè)地點，醫(yī)生自由處方，實行全民醫(yī)療保險。凡居住在法國的受薪者和達到高中畢業(yè)會考年齡的學生，無論是法國人或是外國人均需參加保險。雇主通知保險機構，并進行登記，所有參加社會保險者都有一張保險卡，無論患病、妊娠、生育、住院、退休甚至死亡，大部分費用都由社會保險機構負擔。 法國疾病社會保險制度是根據(jù)國家立法，按照社會團結、互助共濟的原則建立起來的。法國疾病社會保險覆蓋率目前約占人口99.2%。法國疾病社會保險基金的籌集主要有三個渠道：(1) 受保者個人交納一部分；(2) 企業(yè)雇主交納一部分；(3) 各種社會性資助補貼一部分，國家亦予以一定的財政資助。 根據(jù)1992 年7 月法國疾病社會保險規(guī)定的標準，參保者個人按工資收入的6.8%交納，企業(yè)雇員按雇員工資的12.8% 交納，其余部分主要由社會資助和政府補助。法國疾病社會保險的支付范圍包括: 通科和?？品铡㈤T診治療、住院治療、藥品、化驗檢查、牙科保險、產(chǎn)科保險、輔助器具及交通費等。疾病社會保險基金支付一般采用事后報銷制, 即參加保險的患者就診時, 先須向醫(yī)生支付應付的醫(yī)療費用, 醫(yī)生開出收據(jù), 患者再憑收據(jù)向本地的疾病保險金管理部門按照規(guī)定的收費標準報銷。地方保險金管理部門一般償還患者支付的醫(yī)療費用的75% 左右, 余下的25% 左右則由患者個人負擔?；颊邆€人負擔的醫(yī)療費用視患者治療的不同類型疾病而各不相同: 牙科診治費用, 患者須自理30%; 醫(yī)師出診或專家咨詢費用,患者須自理25%; 部分化驗、檢查費用, 患者須自理30%; 一般藥品費用, 患者須自理30%; 部分特殊新藥或昂貴藥品, 患者須自理60%; 住院治療, 患者須自理20% 等。對某些需要長期治療、花費較高的病人, 如糖尿病、腫瘤、脊髓灰質炎、麻風病、結核病等, 則可以全部免費。 由于法國現(xiàn)有99.2% 的居民享有疾病社會保險的照顧，因此，醫(yī)療費用負擔相當沉重。占整個社會福利開支的34.6%，僅次于養(yǎng)老保險，是第二大開支項目。在法國,每年人均光顧醫(yī)院14.8次，每年入醫(yī)院住院治療有1300 余萬人。該國醫(yī)療費用支出的增長率每年約為10%。在這種背景下，如何進行醫(yī)療保健制度的改革、完善和改革疾病社會保險制度成為法國政府面臨的問題。目前政府希望通過擴大保險資金來源、提高疾病社會保險交費率以及控制醫(yī)療費用支出來解決。 法國的醫(yī)療體系概況 法國醫(yī)療體系主要有公立醫(yī)院和私立醫(yī)院兩大部分。全國有公立醫(yī)院一千多家，床位三十余萬張。私立醫(yī)院數(shù)多于公立醫(yī)院，約有兩千多家，床位約二十萬張。公立醫(yī)院在全國醫(yī)療保健服務中起著主導作用。 法國的公立醫(yī)院有多種類型，其中大學醫(yī)院是附屬于醫(yī)學院內(nèi)的大學醫(yī)療和科研機構。目前法國共有二十九所大學醫(yī)院。這一類醫(yī)院多具有先進設備和治療手段，主要治療各種嚴重疾病和疑難雜癥。中心醫(yī)院多設在全國的主要城市，為省級中心醫(yī)院。中心醫(yī)院亦可同時為大學醫(yī)院，筆者所工作的斯特拉斯堡Hautepierre醫(yī)院隸屬于斯特拉斯堡路易巴斯德大學，同時也是阿爾薩斯省中心醫(yī)院。地方醫(yī)院為地方一級醫(yī)療機構，多設在各市鎮(zhèn)所在地，擁有一般的醫(yī)療設備，為普通醫(yī)院。?？漆t(yī)院主要有精神病院、兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院、結核病院及口腔醫(yī)院等。法國并沒有衛(wèi)生防疫和婦幼保健專門機構，社會防疫、傳染病防治和婦幼保健任務均由各級醫(yī)院承擔。 法國私立醫(yī)院在全國也擔負了大量的醫(yī)療保健服務工作。據(jù)統(tǒng)計，法國全國醫(yī)療保健服務的三分之一是由私立醫(yī)療機構來提供的。尤其是婦產(chǎn)科及一般手術等, 很多都是由私立醫(yī)院擔負的, 它們對社會醫(yī)療服務起了重要的支持作用。筆者參觀的法國私立醫(yī)院雖然規(guī)模較公立醫(yī)院小，但仍可開展各種手術，并且更注意醫(yī)療服務的質量和態(tài)度。 法國將公立醫(yī)院和規(guī)模較大的私立醫(yī)院組織起來，建立了健全的醫(yī)療急救網(wǎng)絡，各急救中心均設有急診科，同時警察和消防人員亦同時參加急救工作。 法國衛(wèi)生部內(nèi)設有醫(yī)院管理局，各大區(qū)也設有醫(yī)院管理局，其任務是，制定并實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，制定私立醫(yī)院收費標準，編制公立醫(yī)院撥款預算等。法國公立醫(yī)院的正副院長都是國家公務員，主要負責醫(yī)院的行政后勤服務工作，醫(yī)療工作主要依靠專家教授直接負責和管理。其中重點醫(yī)院的院長由總理任命，其他醫(yī)院的院長由衛(wèi)生部長任命。 法國對醫(yī)院也實行等級管理制度，通過評審把醫(yī)院劃分為A－F六各等級，F(xiàn)級是最差的醫(yī)院。法國對所有的公立私立醫(yī)院都定期進行醫(yī)療實踐、組織服務模式及所有涉及病人治療活動的評估，以保證服務質量和效益。評估的目的是為了驗證醫(yī)療質量，檢查和量化差距，提出解決方法。其評估包括對醫(yī)療系統(tǒng)組織的宏觀評估，對醫(yī)療技術的評估，對經(jīng)濟狀況的評估等。通過評估，可以提高醫(yī)院服務安全和質量，改善醫(yī)院管理系統(tǒng)，匯總更新診斷和治療意見，加強公眾對醫(yī)院的信心。 （下期接續(xù)）