(李明 顧晉)

李明醫(yī)生于2004年11月至2005年11月在法國(guó)斯特拉斯堡市路易巴斯德大學(xué)附屬Hautepierre醫(yī)院普外科進(jìn)修一年，對(duì)法國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療體系、醫(yī)學(xué)教育制度等有個(gè)初步的了解，回國(guó)后，與曾在法國(guó)進(jìn)修的顧晉教授合作寫(xiě)成此文，加以簡(jiǎn)介。因版面所限，現(xiàn)分期予以刊登。 （編者） 法國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體制有以下特點(diǎn)：病人自由選擇就診醫(yī)院，醫(yī)生自由選擇執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，醫(yī)生自由處方，實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)。凡居住在法國(guó)的受薪者和達(dá)到高中畢業(yè)會(huì)考年齡的學(xué)生，無(wú)論是法國(guó)人或是外國(guó)人均需參加保險(xiǎn)。雇主通知保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，并進(jìn)行登記，所有參加社會(huì)保險(xiǎn)者都有一張保險(xiǎn)卡，無(wú)論患病、妊娠、生育、住院、退休甚至死亡，大部分費(fèi)用都由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。 法國(guó)疾病社會(huì)保險(xiǎn)制度是根據(jù)國(guó)家立法，按照社會(huì)團(tuán)結(jié)、互助共濟(jì)的原則建立起來(lái)的。法國(guó)疾病社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋率目前約占人口99.2%。法國(guó)疾病社會(huì)保險(xiǎn)基金的籌集主要有三個(gè)渠道：(1) 受保者個(gè)人交納一部分；(2) 企業(yè)雇主交納一部分；(3) 各種社會(huì)性資助補(bǔ)貼一部分，國(guó)家亦予以一定的財(cái)政資助。 根據(jù)1992 年7 月法國(guó)疾病社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，參保者個(gè)人按工資收入的6.8%交納，企業(yè)雇員按雇員工資的12.8% 交納，其余部分主要由社會(huì)資助和政府補(bǔ)助。法國(guó)疾病社會(huì)保險(xiǎn)的支付范圍包括: 通科和專(zhuān)科服務(wù)、門(mén)診治療、住院治療、藥品、化驗(yàn)檢查、牙科保險(xiǎn)、產(chǎn)科保險(xiǎn)、輔助器具及交通費(fèi)等。疾病社會(huì)保險(xiǎn)基金支付一般采用事后報(bào)銷(xiāo)制, 即參加保險(xiǎn)的患者就診時(shí), 先須向醫(yī)生支付應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)用, 醫(yī)生開(kāi)出收據(jù), 患者再憑收據(jù)向本地的疾病保險(xiǎn)金管理部門(mén)按照規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。地方保險(xiǎn)金管理部門(mén)一般償還患者支付的醫(yī)療費(fèi)用的75% 左右, 余下的25% 左右則由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用視患者治療的不同類(lèi)型疾病而各不相同: 牙科診治費(fèi)用, 患者須自理30%; 醫(yī)師出診或?qū)＜易稍?xún)費(fèi)用,患者須自理25%; 部分化驗(yàn)、檢查費(fèi)用, 患者須自理30%; 一般藥品費(fèi)用, 患者須自理30%; 部分特殊新藥或昂貴藥品, 患者須自理60%; 住院治療, 患者須自理20% 等。對(duì)某些需要長(zhǎng)期治療、花費(fèi)較高的病人, 如糖尿病、腫瘤、脊髓灰質(zhì)炎、麻風(fēng)病、結(jié)核病等, 則可以全部免費(fèi)。 由于法國(guó)現(xiàn)有99.2% 的居民享有疾病社會(huì)保險(xiǎn)的照顧，因此，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)相當(dāng)沉重。占整個(gè)社會(huì)福利開(kāi)支的34.6%，僅次于養(yǎng)老保險(xiǎn)，是第二大開(kāi)支項(xiàng)目。在法國(guó),每年人均光顧醫(yī)院14.8次，每年入醫(yī)院住院治療有1300 余萬(wàn)人。該國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出的增長(zhǎng)率每年約為10%。在這種背景下，如何進(jìn)行醫(yī)療保健制度的改革、完善和改革疾病社會(huì)保險(xiǎn)制度成為法國(guó)政府面臨的問(wèn)題。目前政府希望通過(guò)擴(kuò)大保險(xiǎn)資金來(lái)源、提高疾病社會(huì)保險(xiǎn)交費(fèi)率以及控制醫(yī)療費(fèi)用支出來(lái)解決。 法國(guó)的醫(yī)療體系概況 法國(guó)醫(yī)療體系主要有公立醫(yī)院和私立醫(yī)院兩大部分。全國(guó)有公立醫(yī)院一千多家，床位三十余萬(wàn)張。私立醫(yī)院數(shù)多于公立醫(yī)院，約有兩千多家，床位約二十萬(wàn)張。公立醫(yī)院在全國(guó)醫(yī)療保健服務(wù)中起著主導(dǎo)作用。 法國(guó)的公立醫(yī)院有多種類(lèi)型，其中大學(xué)醫(yī)院是附屬于醫(yī)學(xué)院內(nèi)的大學(xué)醫(yī)療和科研機(jī)構(gòu)。目前法國(guó)共有二十九所大學(xué)醫(yī)院。這一類(lèi)醫(yī)院多具有先進(jìn)設(shè)備和治療手段，主要治療各種嚴(yán)重疾病和疑難雜癥。中心醫(yī)院多設(shè)在全國(guó)的主要城市，為省級(jí)中心醫(yī)院。中心醫(yī)院亦可同時(shí)為大學(xué)醫(yī)院，筆者所工作的斯特拉斯堡Hautepierre醫(yī)院隸屬于斯特拉斯堡路易巴斯德大學(xué)，同時(shí)也是阿爾薩斯省中心醫(yī)院。地方醫(yī)院為地方一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多設(shè)在各市鎮(zhèn)所在地，擁有一般的醫(yī)療設(shè)備，為普通醫(yī)院。專(zhuān)科醫(yī)院主要有精神病院、兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院、結(jié)核病院及口腔醫(yī)院等。法國(guó)并沒(méi)有衛(wèi)生防疫和婦幼保健專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)，社會(huì)防疫、傳染病防治和婦幼保健任務(wù)均由各級(jí)醫(yī)院承擔(dān)。 法國(guó)私立醫(yī)院在全國(guó)也擔(dān)負(fù)了大量的醫(yī)療保健服務(wù)工作。據(jù)統(tǒng)計(jì)，法國(guó)全國(guó)醫(yī)療保健服務(wù)的三分之一是由私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)提供的。尤其是婦產(chǎn)科及一般手術(shù)等, 很多都是由私立醫(yī)院擔(dān)負(fù)的, 它們對(duì)社會(huì)醫(yī)療服務(wù)起了重要的支持作用。筆者參觀的法國(guó)私立醫(yī)院雖然規(guī)模較公立醫(yī)院小，但仍可開(kāi)展各種手術(shù)，并且更注意醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和態(tài)度。 法國(guó)將公立醫(yī)院和規(guī)模較大的私立醫(yī)院組織起來(lái)，建立了健全的醫(yī)療急救網(wǎng)絡(luò)，各急救中心均設(shè)有急診科，同時(shí)警察和消防人員亦同時(shí)參加急救工作。 法國(guó)衛(wèi)生部?jī)?nèi)設(shè)有醫(yī)院管理局，各大區(qū)也設(shè)有醫(yī)院管理局，其任務(wù)是，制定并實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，制定私立醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，編制公立醫(yī)院撥款預(yù)算等。法國(guó)公立醫(yī)院的正副院長(zhǎng)都是國(guó)家公務(wù)員，主要負(fù)責(zé)醫(yī)院的行政后勤服務(wù)工作，醫(yī)療工作主要依靠專(zhuān)家教授直接負(fù)責(zé)和管理。其中重點(diǎn)醫(yī)院的院長(zhǎng)由總理任命，其他醫(yī)院的院長(zhǎng)由衛(wèi)生部長(zhǎng)任命。 法國(guó)對(duì)醫(yī)院也實(shí)行等級(jí)管理制度，通過(guò)評(píng)審把醫(yī)院劃分為A－F六各等級(jí)，F(xiàn)級(jí)是最差的醫(yī)院。法國(guó)對(duì)所有的公立私立醫(yī)院都定期進(jìn)行醫(yī)療實(shí)踐、組織服務(wù)模式及所有涉及病人治療活動(dòng)的評(píng)估，以保證服務(wù)質(zhì)量和效益。評(píng)估的目的是為了驗(yàn)證醫(yī)療質(zhì)量，檢查和量化差距，提出解決方法。其評(píng)估包括對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)組織的宏觀評(píng)估，對(duì)醫(yī)療技術(shù)的評(píng)估，對(duì)經(jīng)濟(jì)狀況的評(píng)估等。通過(guò)評(píng)估，可以提高醫(yī)院服務(wù)安全和質(zhì)量，改善醫(yī)院管理系統(tǒng)，匯總更新診斷和治療意見(jiàn)，加強(qiáng)公眾對(duì)醫(yī)院的信心。 （下期接續(xù)）