京醫(yī)保發(fā)[2006]75號(hào) 頒布時(shí)間：2006.11.02

各區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為合理控制醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)一步減輕參保人員的負(fù)擔(dān)，經(jīng)研究決定對腹股溝疝、股疝手術(shù)治療的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按病種付費(fèi)?，F(xiàn)印發(fā)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)腹股溝疝、股疝手術(shù)治療單病種付費(fèi)管理辦法》，請各區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真學(xué)習(xí)，貫徹落實(shí)，做好按病種付費(fèi)相關(guān)管理工作，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，切實(shí)降低醫(yī)療成本，為參保人員提供安全有效的醫(yī)療服務(wù)。

本辦法采取按規(guī)定病種費(fèi)用支付額后付制的結(jié)算方式，不按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支付。病種費(fèi)用支付額分為醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付額、參保人員自付額兩部分，參保人員在出院時(shí)需按規(guī)定交納自付額及不列入病種費(fèi)用支付額的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用；應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳后向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。無論實(shí)際費(fèi)用高于或低于規(guī)定支付額，均按規(guī)定的支付額支付。

在實(shí)行按病種付費(fèi)的過程中，參保人員因病情需要，使用的檢查治療及藥品不受現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施支付范圍限制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部門所制定的疾病診療常規(guī)及相關(guān)要求，如治療中發(fā)生意外，經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故的，醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。

本通知自2007年1月1日起執(zhí)行。原《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)腹股溝疝、股疝手術(shù)治療單病種付費(fèi)試行辦法》自動(dòng)廢止。

附件：北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)腹股溝疝、股疝手術(shù)治療單病種付費(fèi)管理辦法

北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心
二〇〇六年十一月二日

附件：

北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)腹股溝疝、股疝手術(shù)治療單病種付費(fèi)管理辦法

一、 本辦法限定的病種為腹股溝疝、股疝（ICD10碼：K40、K41）。

二、參保人員因患以上疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)施單側(cè)手術(shù)治療的，病種費(fèi)用支付額為：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4828元，其中醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付3232元，參保人員自付1596元；二級(jí)（含以下）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4193元，其中醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付2883元，參保人員自付1310元。

三、參保人員因患以上疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)施雙側(cè)手術(shù)治療的，病種費(fèi)用支付額為：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5914元，其中醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付3733元，參保人員自付2181元；二級(jí)（含以下）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5234元，其中醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付3370元，參保人員自付1864元。

四、腹股溝疝、股疝病種費(fèi)用支付額包含參保人員一次住院的標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院診療費(fèi)、檢查治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、一次性醫(yī)用耗材費(fèi)（含疝補(bǔ)片）及臨床病理費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)等全部醫(yī)療費(fèi)用。除本辦法第五條發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何形式向參保人員收取其他醫(yī)療費(fèi)用。

五、以下醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用不列入病種費(fèi)用支付額，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予以支付。（1）參保人員發(fā)生的救護(hù)車使用費(fèi)、病歷費(fèi)、取暖費(fèi)、陪住床位費(fèi)；（2）參保人員主動(dòng)要求入住干部病房或優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)病房，超出醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)；（3）參保人員要求進(jìn)行與本次住院疾病無關(guān)的檢查、治療時(shí)發(fā)生的診療費(fèi)用。

六、以下情況不列入單病種管理范圍：（1）在一個(gè)年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超大額醫(yī)療互助資金最高支付數(shù)額的參保人員；（2）參保人員因病情需要，轉(zhuǎn)至其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院進(jìn)行腹股溝疝、股疝手術(shù)治療的；（3）參保人員手術(shù)治療后，因其他疾病需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院住院治療并符合中途轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的，其轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不執(zhí)行單病種管理辦法，對參保人員視為同一次住院，不需重新交納起付標(biāo)準(zhǔn)；（4）參保人員患腹股溝疝、股疝伴有壞疽的；（5）參保人員在患腹股溝疝、股疝的同時(shí)，伴有國家法定的傳染性疾病、惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后服用抗排異藥及腎透析的。