ICD-10編碼

先天性疾病名稱

1

Q05

脊柱裂

2

Q06.2

脊髓縱裂

3

Q18.0

鰓裂竇、瘺和囊腫

4

Q18.1

耳前竇道和囊腫

5

Q35-Q37

唇裂和腭裂

6

Q39.0

食管閉鎖,不伴有瘺

7

Q39.2

先天性氣管食管瘺,不伴有閉鎖

8

Q40.0

先天性肥大性幽門狹窄

9

Q40.1

先天性裂孔疝

10

Q41

小腸先天性缺如、閉鎖和狹窄

11

Q42

大腸先天性缺如、閉鎖和狹窄

12

Q43.0

麥克爾憩室

13

Q43.1

先天無神經(jīng)節(jié)性巨結(jié)腸[赫希施斯普龍病]

14

Q43.3

先天性腸固定畸形

15

Q43.4

雙重腸

16

Q43.7

泄殖腔存留

17

Q44.4

膽總管囊腫

18

Q45.1

環(huán)狀胰腺

19

Q52.3

處女膜閉鎖

20

Q53

睪丸未降

序號

ICD-10編碼

先天性疾病名稱

21

Q54

尿道下裂

22

Q55.6

陰莖的其他先天性畸形(僅指“陰莖屈曲畸形”)

23

Q62.0

先天性腎盂積水

24

Q62.1

輸尿管閉鎖和狹窄

25

Q62.5

雙重輸尿管

26

Q62.6

輸尿管錯位

27

Q62.7

先天性膀胱-輸尿管-腎反流

28

Q64.1

膀胱外翻

29

Q64.2

先天性后尿道瓣

30

Q64.4

臍尿管畸形

31

Q65.0-Q65.5

先天性髖關(guān)節(jié)脫位及半脫位

32

Q66.0

馬蹄內(nèi)翻足

33

Q66.6

足的其他先天性外翻變形(僅指“先天性馬蹄外翻足”)

34

Q67.5

脊柱先天性變形(僅指“先天性脊柱側(cè)凸”)

35

Q67.6

漏斗胸

36

Q68.0

胸鎖乳突肌先天性變形

37

Q71.4

橈骨縱形短缺缺陷

38

Q71.5

尺骨縱形短缺缺陷

39

Q76.4

脊柱其他先天性畸形,與脊柱側(cè)凸無關(guān)(僅指“先天性脊柱前、后凸”)

40

Q78.0

成骨不全

41

Q78.4

內(nèi)生軟骨瘤病

42

Q79.0

先天性膈疝

序號

ICD-10編碼

先天性疾病名稱

43

Q79.2

先天性臍疝

44

Q79.3

腹裂

45

Q85.0

神經(jīng)纖維瘤病(非惡性)

46

Q89.2

其他內(nèi)分泌腺先天性畸形(僅指“甲狀舌管瘺”及“甲狀舌管囊腫”)

北京市學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險補(bǔ)充報銷范圍2(診療項目)

序號

項目編碼

項目名稱

計價單位

收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（元）

物價收費(fèi)說明

醫(yī)療保險報銷類別

限制報銷內(nèi)容

一、檢查治療類

1

w0208000029

兒童比內(nèi)智力測查

人次

10

計算機(jī)50元

甲

2

w0208000035

韋氏兒童智力測查

人次

15

計算機(jī)50元

甲

3

w0208000036

兒童畫人智力測查

人次

4

甲

4

w0208000037

兒童DDST智力篩選

人次

6

甲

5

w0208000038

幼兒五十智力測查

人次

14

甲

6

NT22兒童注意力測試

人次

40

甲

7

w0204000037

新生兒暖箱

小時

1

甲

8

w0204000038

新生兒培育箱輻射暖箱

小時

2

甲

9

w0204000039

新生兒微量膽紅素測定

人次

5

甲

10

w0204000050

新生兒黃疸光療

小時

0.5

甲

11

w0204000025

新生兒蘭光治療（單面）

小時

0.5

雙面加收

甲

12

結(jié)腸灌洗治療

次

120

藥費(fèi)另收

甲

限先天性巨結(jié)腸

13

氣灌腸整復(fù)腸套疊

人次

80

甲

14

胰島素強(qiáng)化治療

日

120

含材料費(fèi)

甲

限糖尿病酮癥酸中毒

二、臨床病理及臨床檢驗類

15

抗腮腺炎病毒—IgM

人次

500

甲

16

抗水痘皰疹病毒—IgM

人次

500

甲

17

呼吸道病毒全項抗原檢測（7種）培養(yǎng)和鑒定

人次

150

甲

序號

項目編碼

項目名稱

計價單位

收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（元）

物價收費(fèi)說明

醫(yī)療保險報銷類別

限制報銷內(nèi)容

18

動態(tài)血糖檢測

日

100

探頭另收　

甲

限I型糖尿病

三、手術(shù)類（本類所列收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為三級醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或最高限價）

19

w0414010020

眼分裂痣切除

只

234

甲

20

w0414010066

唇裂修正術(shù)（?。?

例

148

甲

21

w0414010068

疤切除植皮術(shù)

例

203

甲

22

w0416000008

唇裂修復(fù)術(shù)：單側(cè)

例

265

甲

23

w0416000009

唇裂修復(fù)術(shù)：雙側(cè)

例

374

甲

24

w0416000021

腭裂修復(fù)術(shù)

例

515

甲

25

w0417000004

肱內(nèi)翻肱骨上端截骨內(nèi)固定術(shù)

例

655

甲

26

w0417000009

先天性橈側(cè)軸旁半肢（先天性拐子手）手中央化術(shù)

例

655

甲

27

w0417000010

先天性橈側(cè)軸旁半肢（先天性拐子手）橈骨延長術(shù)

例

655

甲

28

w0417000011

先天性橈側(cè)軸旁半肢（先天性拐子手）腓骨代橈骨術(shù)

例

842

甲

29

w0417000012

先天性橈側(cè)軸旁半肢（先天性拐子手）示指拇化術(shù)

例

842

甲

30

w0417000013

先天性橈側(cè)軸旁半肢（先天性拐子手）漂浮拇切除術(shù)

例

234

甲

31

w0417000014

先天性尺側(cè)軸旁半肢橈尺骨融合術(shù)

例

593

甲

32

w0417000032

內(nèi)收肌切除（雙閉合復(fù)位）

例

296

甲

33

w0417000033

內(nèi)收肌髂腰肌切斷，閉合復(fù)位

例

374

甲

34

w0417000034

髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位，髖臼成形術(shù)

例

952

甲

35

w0417000035

髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位，關(guān)節(jié)囊周圍截骨

例

952

甲

序號

項目編碼

項目名稱

計價單位

收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（元）

物價收費(fèi)說明

醫(yī)療保險報銷類別

限制報銷內(nèi)容

36

w0417000036

髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位，髖臼造蓋術(shù)

例

952

甲

37

w0417000037

髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位，三聯(lián)（二聯(lián)）截骨

例

1108

甲

38

w0417000038

切開復(fù)位，骨盆內(nèi)移截骨術(shù)

例

1108

甲

39

w0417000039

切開復(fù)位，髖骨截骨術(shù)

例

1108

甲

40

w0417000051

先天性髕脫位伸膝裝置成形術(shù)（全套）

例

952

甲

41

w0417000052

先天性髕脫位髕腱內(nèi)移術(shù)（Hauser手術(shù)）（GoldthWait手術(shù))

例

484

甲

42

w0417000056

脛骨假關(guān)節(jié)（包括腓骨假關(guān)節(jié)）假關(guān)節(jié)切除植骨術(shù)

例

655

甲

43

w0417000057

脛骨假關(guān)節(jié)（包括腓骨假關(guān)節(jié)）架橋植骨術(shù)

例

593

甲

44

w0417000058

脛骨假關(guān)節(jié)（包括腓骨假關(guān)節(jié)）置換植骨，髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)

例

842

甲

45

w0417000059

脛骨假關(guān)節(jié)（包括腓骨假關(guān)節(jié)）脛骨近，遠(yuǎn)端干骺延長、假關(guān)節(jié)切除加壓融合術(shù)

例

952

甲

46

w0417000060

先天性脛側(cè)軸旁半肢脛腓骨融合術(shù)

例

593

甲

47

w0417000061

先天性脛側(cè)軸旁半肢軟組織松解，腓骨截骨術(shù)

例

655

甲

48

w0417000062

先天性腓側(cè)軸旁半肢軟組織松解，脛骨截骨術(shù)

例

655

甲

序號

項目編碼

項目名稱

計價單位

收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（元）

物價收費(fèi)說明

醫(yī)療保險報銷類別

限制報銷內(nèi)容

49

w0417000063

先天性馬蹄內(nèi)翻足后內(nèi)側(cè)廣泛松解術(shù)

例

655

甲

50

w0417000064

先天性馬蹄內(nèi)翻足后內(nèi)外側(cè)廣泛松解術(shù)

例

952

甲

51

w0417000065

先天性馬蹄內(nèi)翻足脛前肌外移術(shù)

例

484

甲

52

w0417000067

外翻足距下關(guān)節(jié)外融合術(shù)

例

484

甲

53

w0417000068

外翻足骨橋切除術(shù)

例

484

甲

54

w0417000069

跖內(nèi)翻跖骨基底截骨術(shù)

例

484

甲

55

w0417000072

肌性斜頸胸鎖乳突肌、胸骨鎖骨頭切斷術(shù)

例

484

甲

56

w0417000073

肌性斜頸胸鎖乳突肌起止點切斷術(shù)

例

484

甲

57

w0417000075

寰椎后弓切除術(shù)樞枕融合術(shù)

例

952

甲

58

w0417000077

先天性脊柱側(cè)彎脊柱融合術(shù)

例

593

甲

59

w0417000078

先天性脊柱側(cè)彎半椎體切除融合術(shù)

例

1217

甲

60

w0417000079

先天性脊柱側(cè)彎融合肋切除術(shù)

例

842

甲

61

w0417000080

先天性脊柱側(cè)彎肋骨小頭切除松解術(shù)

例

842

甲

62

w0417000081

半側(cè)發(fā)育不良（包括半側(cè)肥大）骺刺激術(shù)

例

296

甲

63

w0417000082

半側(cè)發(fā)育不良（包括半側(cè)肥大）骺阻滯術(shù)

例

484

甲

64

w0417000083

半側(cè)發(fā)育不良（包括半側(cè)肥大）雙下肢調(diào)整術(shù)

例

952

甲

65

w0417000084

多發(fā)關(guān)節(jié)孿縮肱骨上端旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)

例

593

甲

序號

項目編碼

項目名稱

計價單位

收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（元）

物價收費(fèi)說明

醫(yī)療保險報銷類別

限制報銷內(nèi)容

66

w0417000085

多發(fā)關(guān)節(jié)孿縮肘關(guān)節(jié)松解三頭肌成形術(shù)

例

655

甲

67

w0417000089

多發(fā)關(guān)節(jié)孿縮屈腕肌背移術(shù)（包括延長）

例

484

甲

68

w0417000090

多發(fā)關(guān)節(jié)孿縮尺橈骨縮短術(shù)

例

593

甲

69

w0417000091

多發(fā)關(guān)節(jié)孿縮近排腕骨切除術(shù)

例

593

甲

70

w0417000092

多發(fā)關(guān)節(jié)孿縮虎口開大術(shù)

例

296

甲

71

w0417000093

多發(fā)關(guān)節(jié)孿縮指間關(guān)節(jié)松解植皮術(shù)

例

484

甲

72

w0417000094

多發(fā)關(guān)節(jié)孿縮髖關(guān)節(jié)松解術(shù)

例

593

甲

73

w0417000095

多發(fā)關(guān)節(jié)孿縮股骨粗隆下截骨術(shù)

例

593

甲

74

w0417000096

多發(fā)關(guān)節(jié)孿縮膝關(guān)節(jié)松解術(shù)

例

593

甲

75

w0417000097

多發(fā)關(guān)節(jié)孿縮股骨髁上截骨術(shù)

例

593

甲

76

w0417000098

多發(fā)關(guān)節(jié)孿縮股四頭肌重建術(shù)

例

593

甲

77

w0417000099

多發(fā)關(guān)節(jié)孿縮距骨切除術(shù)

例

484

甲

78

w0417000100

成骨不全多段截骨術(shù)

例

655

甲

79

w0417000101

成骨不全多段截骨髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)

例

952

甲

80

w0417000102

半肢骨骺異樣增殖癥異樣增殖骨骺切除術(shù)

例

593

甲

81

w0419010004

小兒髖人字

例

42

甲

82

330801006

三尖瓣下移畸形矯治術(shù)（ebstein畸形矯治術(shù)）

例

1466

甲

83

330801022

法魯氏三聯(lián)征根治術(shù)（右室流出道疏通術(shù)）

例

1466

甲

序號

項目編碼

項目名稱

計價單位

收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（元）

物價收費(fèi)說明

醫(yī)療保險報銷類別

限制報銷內(nèi)容

84

330802042

永存動脈干修復(fù)術(shù)

次

3000

甲

85

330802044

科諾（konno）手術(shù)

次

3000

包括左室流出道擴(kuò)大、主動脈根部擴(kuò)大、右室流出道擴(kuò)大及主動脈瓣替換術(shù)，人工血管、人工瓣膜另收

甲

86

330802022

體靜脈異位引流矯治術(shù)

次

1200

甲

87

330802002

冠狀動脈起源異常矯治術(shù)

次

2200

甲

88

330802009

肺動靜脈瘺結(jié)扎術(shù)

次

850

甲

89

330802001

冠狀動靜脈瘺修補(bǔ)術(shù)

次

1100

包括冠狀動脈到各個心臟部位瘺的閉合手術(shù)

甲

90

后矢狀入路直腸肛門成型術(shù)

每例

1607

甲

北京市學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險補(bǔ)充報銷范圍3(醫(yī)院制劑）

1.北京協(xié)和醫(yī)院

序號

制劑名稱

規(guī)格

1

水合氯醛溶液

10%10ml

2

水合氯醛溶液

10%30ml

2.北京軍區(qū)總醫(yī)院

序號

制劑名稱

規(guī)格

1

鞣酸軟膏

10%10g

3.北京市中醫(yī)醫(yī)院

序號

制劑名稱

規(guī)格

1

捏積內(nèi)服散

30g

4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院

序號

制劑名稱

規(guī)格

1*

丁卡因溶液

1%500ml

2*

丁卡因溶液

2%500ml

3*

肺炎合劑

100ml

4*

酚甘油滴耳劑

1.1%10ml

5*

復(fù)方爐甘石洗劑

100ml

6*

復(fù)方乳酸依沙吖啶軟膏

20g

序號

制劑名稱

規(guī)格

7*

枸櫞酸鹽合劑

500ml

8*

健寶合劑

100ml

9

潔霉素滴眼劑

0.5%10ml

10*

潔童陰洗液

250ml

11*

磷酸鹽合劑

500ml

12

氯化鉀溶液

10%100ml

13*

氯霉素氧化鋅擦劑

20ml

14

硼酸軟膏

5%20g

15*

青紫合劑

100ml

16*

清解合劑

100ml

17

鞣酸軟膏

5%10g

18*

濕疹愈乳膏

20g

19*

水合氯醛合劑

10%250ml

20

水合氯醛溶液

10%250ml

21

碳酸氫鈉滴耳液

5%10ml

22*

溫胃合劑

100ml

23*

響音合劑

100ml

24*

小兒臍帶粉

1g

25

氧化鋅油

25%20g

26*

銀黛止咳合劑

100ml

27*

遠(yuǎn)志杏仁合劑

100ml

序號

制劑名稱

規(guī)格

28*

痄腮平合劑

100ml

29

制霉菌素魚肝油

18ml

5.北京大學(xué)第一醫(yī)院　

序號

制劑名稱

規(guī)格

1

枸櫞酸鹽合劑

200ml

2

硫酸阿托品眼膏

1%2g

3*

水合氯醛合劑

10%60ml

4*

小兒止咳合劑

0.1%60ml

5

魚肝油軟膏

10%20g

6.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

序號

制劑名稱

規(guī)格

1

冰硼甘油

10ml

7.首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院

序號

制劑名稱

規(guī)格

1

阿托品眼膏

1%5g

2*

鼻炎清口服液

10ml×10

3*

補(bǔ)氣健脾口服液

10ml×10

4*

柴防口服液

10ml×10

5

丁卡因溶液

0.5%100ml

序號

制劑名稱

規(guī)格

6

丁卡因溶液

1%100ml

7

丁卡因溶液

2%100ml

8*

兒童咳寧口服液

10ml×10

9

酚滴耳劑

10ml

10*

復(fù)方蓼大青葉口服液

10ml×10

11*

復(fù)方依沙吖啶軟膏

10g

12*

復(fù)合鈣顆粒劑Ⅱ號

2g×60

13*

肝炎合劑

100ml

14*

加味玉屏風(fēng)口服液

10ml×10

15*

健腦止抽顆粒

8g×10

16*

解毒消腫合劑

100ml

17

金霉素魚肝油

10ml

18*

咳喘平顆粒

6g×10

19

硫酸鎂溶液

50%500ml

20*

爐甘石呋喃西林洗劑

100ml

21

氯化氨基汞眼膏

1%5g

22

氯化鈣糖漿

10%100ml

23

氯化鉀膠漿

10%100ml

24

麻黃堿氯化銨合劑

100ml

25*

葡萄糖酸亞鐵口服液

10ml×10

26*

芪神口服液

10ml×10

序號

制劑名稱

規(guī)格

27

臍帶粉

1g

28*

清肺化痰顆粒

6g×10

29*

清肺平喘口服液

10ml×10

30*

清熱散瘟口服液

10ml×10

31*

鞣酸蛋白顆粒劑

2g×10

32*

三子平喘顆粒

6g×10

33*

雙黃祛濕洗劑

100ml

34*

雙金利咽顆粒

6g×10

35*

雙紫黃口服液

10ml×10

36

水合氯醛膠漿

10%100ml

37*

通竅鼻炎噴霧劑

10ml

38*

消食化積顆粒

6g×10

39*

辛蒼鼻舒口服液

10ml×10

40*

杏貝止咳祛痰口服液

10ml×10

41

液狀石蠟乳

500ml

42*

益腎靜神顆粒

8g×10

8.中國人民解放軍第三零六醫(yī)院

序號

制劑名稱

規(guī)格

1

小兒感冒顆粒

12g×10

9.中國人民解放軍第三零七醫(yī)院

序號

制劑名稱

規(guī)格

1

小兒潤肺止咳口服液

10ml×10

10.中國人民解放軍總醫(yī)院

序號

制劑名稱

規(guī)格

1

水合氯醛溶液

10%10ml

11.中國人民解放軍第三一六醫(yī)院

序號

制劑名稱

規(guī)格

1

小兒止咳合劑

60ml

12.中國人民解放軍總醫(yī)院第二附屬醫(yī)院

序號

制劑名稱

規(guī)格

1

水合氯醛溶液

10%15ml

2

水合氯醛溶液

10%500ml

13.北京市懷柔區(qū)第一醫(yī)院

序號

制劑名稱

規(guī)格

1

水合氯醛溶液

10%100ml

北京市學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險補(bǔ)充報銷范圍4(中成藥）

分類

序號

藥品名稱

報銷限制內(nèi)容

1內(nèi)科用藥

 1.1解表藥

  1.1.1辛溫解表劑

1

小兒柴桂退熱口服液

2

小兒至寶丸

  1.1.2辛涼解表劑

3

小兒感冒顆粒

4

小兒豉翹清熱顆粒

5

小兒感冒寧糖漿

  1.1.3表里雙解劑

6

至圣保元丸

7

小兒雙清顆粒

 1.3清熱劑

  1.3.1清熱瀉火劑

8

黃梔花口服液

  1.3.2清熱解毒劑

9

小兒化毒散

10

小兒熱速清口服液

11

小兒退熱口服液

分類

序號

藥品名稱

報銷限制內(nèi)容

  1.3.4清臟腑熱劑

   1.3.4.1清熱理肺劑

12

復(fù)方魚腥草顆粒

   1.3.4.4清利腸胃濕熱劑

13

蒼苓止瀉口服液

 1.4溫里劑

  1.4.1溫中散寒

   1.4.1.2溫中除濕劑

14

幼瀉寧顆粒

 1.5化痰、止咳、平喘劑

  1.5.2理肺止咳劑

15

兒童咳液

16

兒童清肺口服液

  1.5.3清熱化痰劑

17

小兒肺熱咳喘口服液

18

小兒咳喘靈顆粒

19

寶咳寧顆粒

20

金振口服液

21

小兒消積止咳口服液

分類

序號

藥品名稱

報銷限制內(nèi)容

 1.8扶正劑

  1.8.2養(yǎng)血劑

22

小兒生血糖漿

  1.8.7益氣養(yǎng)陰

23

榮心丸

 1.9安神劑

  1.9.5重鎮(zhèn)安神

24

牛黃抱龍丸

 1.12理氣劑

  1.12.2疏肝和胃劑

25

小兒腸胃康顆粒

 1.13消導(dǎo)劑

26

肥兒丸

27

王氏保赤丸

限3歲以下嬰幼兒使用。

28

小兒化食丸

29

一捻金膠囊

限3歲以下嬰幼兒使用。

3腫瘤用藥

 3.2腫瘤輔助用藥

30

健脾生血顆粒

10其他

31

蟯蟲藥膏                     

北京市學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險補(bǔ)充報銷范圍5(西藥）

序號

中文名稱

英文名稱

劑型

3解熱鎮(zhèn)痛及非甾體抗炎藥

 3.1解熱鎮(zhèn)痛及非甾體抗炎藥

1

阿苯

Aspirin and Phenobarbital

口服常釋劑型

8激素及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能藥

 8.5胰島素及其他影響血糖的藥物

  8.5.3其他影響血糖的藥物

2

生物合成胰高血糖素

Biosynthetic　Glucagon

注射劑

15消化系統(tǒng)藥物

 15.4瀉藥、止瀉藥

  15.4.2止瀉藥

3

鞣酸蛋白

Albumin Tannate

口服常釋劑型

4

消旋卡多曲

Racecadotril

顆粒劑

 15.8其他消化系統(tǒng)藥物

5

西甲硅油

Simethicone

乳劑

序號

中文名稱

英文名稱

劑型

19調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥物

6

葡萄糖氯化鈉鉀

Glucose and Sodium Chloride, Potassium Chloride

注射劑

20?？朴盟?

 20.1皮膚科外用藥

  20.1.4其他

7

苯西鹵銨

Benzalkonium　Chloride　and　Cetrimonium　Bromide　

軟膏劑

 20.3耳鼻喉科用藥

8

呋麻

Ephedrine Hydrichloride and Nitrofurazone

滴鼻劑

北京市學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險補(bǔ)充報銷范圍6（新增西藥劑型）

序號

目錄編號

通用名

新增的劑型

新增劑型報銷限制內(nèi)容

1

9

阿莫西林

干混懸劑

2

14

阿莫西林克拉維酸鉀

顆粒劑

3

23

頭孢克洛

干混懸劑

4

28

頭孢地尼

顆粒劑

限二級以上醫(yī)院使用。

5

62

克拉霉素

干混懸劑

6

64

阿奇霉素

干混懸劑

7

69

克林霉素

顆粒劑

8

70

磷霉素

口服常釋劑型

9

71

多粘菌素

顆粒劑

10

167

阿司匹林

泡騰片

11

168

布洛芬

混懸液

12

175

對乙酰氨基酚

口服液體劑

栓劑

13

187

尼美舒利

顆粒劑

14

191

酚氨咖敏

顆粒劑

15

263

葡萄糖酸鈣

口服液體劑

16

267

碳酸鈣

口服液體劑

17

462

西替利嗪

口服液體劑

18

465

氯雷他定

糖漿劑

限二級以上醫(yī)院使用。

19

484

丙戊酸鈉

口服液體劑

序號

目錄編號

通用名

新增的劑型

新增劑型報銷限制內(nèi)容

20

517

哌甲酯

緩釋控釋劑型

21

546

硫必利

口服常釋劑型

22

587

乙酰半胱氨酸

顆粒劑

23

595

右美沙芬

口服液體劑

24

599

班布特羅

口服液體劑

25

601

丙卡特羅

口服液體劑

26

613

福莫特羅

干糖漿劑

限二級以上醫(yī)院使用。

27

651

多潘立酮

混懸液

28

712

枯草桿菌、腸球菌二聯(lián)活菌

顆粒劑

29

717

地高辛

酏劑

30

821

輔酶Q10

口服常釋劑型

31

961

妥布霉素地塞米松

眼膏劑

限二級以上醫(yī)院使用。

32

259

維生素A

眼用凝膠劑

33

641

阿托品

眼用凝膠劑

34

122

利巴韋林

噴霧劑