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復(fù) 發(fā) 轉(zhuǎn) 移 乳 腺 癌 的 診 治 --病 例 討 論
近年來，隨著乳腺癌早期診查手段的不斷進(jìn)步和普及，隨著乳腺癌輔助治療措施的快速發(fā)展，早期乳腺癌患者的生存狀況得到了極大改善。但是，不幸的是，目前乳腺癌患者術(shù)后一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移情況，依然意味著基本失去了“治愈”的可能性。這是乳腺癌患者和腫瘤科臨床醫(yī)生需要共同面對的一個嚴(yán)酷的現(xiàn)實。同時，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌雖然治愈的機(jī)會不大，但如果治療得當(dāng)，生存期仍然可以比較長（以年計算）。這也是廣大醫(yī)學(xué)工作者不斷研究、反復(fù)討論乳腺癌這種疾病，密切關(guān)注復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者生活質(zhì)量的理由。
美國國立綜合癌癥網(wǎng)（NCCN， National Comprehensive Cancer Network）在腫瘤臨床指南乳腺癌分冊2011版中，對于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者的治療建議依然是，在選擇一線治療時可以優(yōu)先考慮內(nèi)分泌治療。主要理由是，從療效方面講，雖然已知內(nèi)分泌治療對于激素受體陰性的乳腺癌患者的療效不及激素受體陽性的患者，但療效并非是零；從毒副作用方面講，內(nèi)分泌治療相對其他抗腫瘤治療藥物而言毒副反應(yīng)較輕；從檢測技術(shù)方面講，目前激素受體檢測結(jié)果中假陰性的情況并不罕見；從轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶的變異方面講，在一部分病例中，轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶的激素受體狀態(tài)的表達(dá)存在差異。基于以上原因，對于無臟器轉(zhuǎn)移的患者，或雖有臟器轉(zhuǎn)移但無明顯相應(yīng)臨床癥狀的患者，尤其是具有腫瘤激素受體陽性的臨床特征的患者（如，無病生存期較長，病變比較局限，病變進(jìn)展較緩和，或者老年患者），可以首先考慮使用毒副作用較輕的內(nèi)分泌治療。
在我們的臨床實踐中，有一些這方面比較成功的案例。這里與大家分享其中的一例。
患者女性，68歲，左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后4.5年，術(shù)后病理：浸潤性導(dǎo)管癌 Ⅱ級，6×5×3cm，侵及皮膚，未見脈管癌栓，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3/26。ER陽性，PR 陽性， HER2 陰性。術(shù)后使用表阿霉素加紫杉醇聯(lián)合化療6周期；未放療。之后，服用三苯氧胺治療4年。其間，患者未遵醫(yī)囑按期進(jìn)行隨訪，理由是暈車。
2010年4月因發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸壁“包塊”半年并進(jìn)行性增大來我院乳腺癌預(yù)防治療中心就診。患者除訴左側(cè)胸壁結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大伴中度疼痛和乏力外，無其他不適。查體：一般情況可，血壓、心率正常。除胸骨左緣旁占位（約5×3.5cm，質(zhì)硬、固定、輕觸痛，表面皮膚無破潰，與周圍皮膚相比，色澤無明顯差異）外，其余部位查體未見明顯異常。
為目前病變性質(zhì)，我們對胸壁病灶進(jìn)行了空芯針穿刺活檢，病理結(jié)果為“纖維組織中見低分化癌浸潤，結(jié)合病史考慮來源于乳腺癌。”
為確切掌握患者目前全身病變范圍，經(jīng)過耐心說服，患者在家屬的幫助下完成了全身同位素骨掃描以及頭顱、胸腔、腹腔和盆腔的CT增強(qiáng)掃描等影像學(xué)檢查。檢查結(jié)果大大出乎我們的意料，也使得患者及其家人大吃一驚：患者除了“看得見、摸得著”的胸壁占位外，還有全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、縱膈多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、右肺門巨大占位壓迫右側(cè)支氣管及下腔靜脈，以及雙側(cè)腎上腺占位等眾多“看不見、摸不著”的病灶。
至此，我們看到，患者的病情比我們想象的要嚴(yán)重和復(fù)雜得多。患者目前病變范圍相當(dāng)廣泛，不僅包括多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，包括胸部廣泛的淋巴結(jié)病變和性質(zhì)不清的軟組織病變，甚至還包括了內(nèi)臟—雙側(cè)腎上腺和左額葉腦實質(zhì)，而且右下肺門占位的來源有疑問，當(dāng)時認(rèn)為影像學(xué)上不除能外中心型肺癌的可能，建議進(jìn)一步活檢定性。為慎重起見，我們建議患者行進(jìn)一步檢查以明確肺部腫物的性質(zhì)及來源。但患者堅決拒絕接受任何進(jìn)一步的有創(chuàng)檢查，并明確表示不接受任何會帶來痛苦的治療方式，包括化療。
在這種情況下，一方面，從救死扶傷的理念講，我們需要設(shè)法在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)條件下盡力給予患者最合適的治療，以保證患者的生活質(zhì)量；另一方面，從以人為本的理念講，我們需要充分尊重意識清醒的患者的真實意愿。為此，我們對病情進(jìn)行了認(rèn)真分析，認(rèn)為患者目前雖然病變很廣泛，但卻沒有明顯的臨床癥狀，考慮造成這種情況的可能性之一，是患者的病變的進(jìn)展速度比較緩慢，給了患者足夠的適應(yīng)這些改變的時間。因此，在與患者及其家屬進(jìn)行充分溝通，陳述各種治療方式的利弊得失后，決定先試用毒副作用小，使用方便的內(nèi)分泌藥物進(jìn)行抗腫瘤治療，同時使用雙磷酸鹽等藥物進(jìn)行針對骨轉(zhuǎn)移病變的支持治療。具體方案為：口服依西美坦25毫克/日，靜脈滴注唑來膦酸4毫克/月，以及補(bǔ)充適量鈣劑和維生素D制劑。
由于這位患者既往有因暈車而不能按時復(fù)診的情況存在，故反復(fù)告知患者及家屬，若病情穩(wěn)定，兩個月后復(fù)查病灶變化情況；其間，若病情有進(jìn)展，則隨時來院就診。
治療一個月時，患者通過家屬告訴我們，胸壁結(jié)節(jié)縮小，疼痛消失，體力有所恢復(fù)。
第一次復(fù)查（2010年7月）時，上述所有病變均不同程度縮小。由此分析，這些病變均為乳腺癌的轉(zhuǎn)移病灶的可能性大。第二次復(fù)查（2010年10月）時，左額葉腦實質(zhì)病灶消失，其余部位病變達(dá)到部分緩解的標(biāo)準(zhǔn)。第三次復(fù)查（2011年3月）時，頭顱CT仍未見病灶影，雙側(cè)腎上腺病灶測量值與第二次復(fù)查時大致相同，其余部位病變繼續(xù)縮小。
這個病例說明，第一，乳腺癌患者術(shù)后的定期復(fù)查很有必要。第二，對于發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)病變的患者，除常規(guī)檢查外，需要進(jìn)行重要臟器的CT/MRI檢查，以便全面、正確地掌握患者的實際病變范圍，并為正確、及時的療效評價提供可靠對比信息。應(yīng)當(dāng)避免出現(xiàn)只注意肉眼可見的或患者有明顯癥狀的部位的病灶，而忽視了肉眼不可見的或患者無明顯不適的部位的病變的情況。因為目前所有藥物都不是百分之百有效，另外，即使是對于某個患者有效的藥物，也有可能出現(xiàn)全身各部位不同的病灶治療反應(yīng)不同步，甚至相反的情況。一旦出現(xiàn)這種情況，有可能給后續(xù)治療迷失方向。第三，使用比較方便、毒副反應(yīng)比較輕而且價格比較便宜的內(nèi)分泌藥物治療，也有可能有效控制乳腺癌如此廣泛的轉(zhuǎn)移病灶。第四，我們在日常診療過程中，應(yīng)在可能的范圍內(nèi)，盡量滿足患者的愿望。現(xiàn)實中，有很多和我們接觸的患者的價值觀是我們所不能理解的，但是，只要我們尊重患者的意愿，并在我們的知識范圍內(nèi)竭盡所能地替患者“出謀劃策”，不僅能夠得到患者及其家屬的理解和配合，還有可能收獲“驚喜”。因為，所謂奇跡，就是在做別人看來沒有希望的努力時才會出現(xiàn)。所以，建議各位腫瘤科醫(yī)生牢記NCCN指南的意見，對于復(fù)發(fā)或Ⅳ期的乳腺癌患者，在全面確切地掌握病情的前提下，可酌情優(yōu)先考慮毒性較低的內(nèi)分泌治療。
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