第一章    總    則

第一條 為進一步規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療保險管理和服務工作，建立和完善醫(yī)院醫(yī)療保險工作制度和管理機制，實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療保險管理的制度化、規(guī)范化、程序化，促進醫(yī)療保險事業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的和諧、健康、可持續(xù)發(fā)展，提升并指導各級各類醫(yī)療機構的醫(yī)療保險內涵質量建設和服務水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及相關文件，制定本規(guī)范。

第二條 本規(guī)范是指在我國現(xiàn)有醫(yī)療保障制度下，為保障醫(yī)療保險事業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，為維護醫(yī)、保、患三方權益所制定的各級各類醫(yī)療機構的醫(yī)療保險工作管理、服務規(guī)范，不涉及醫(yī)療保險經辦管理機構。

第三條 本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，包括各級各類非醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、社區(qū)醫(yī)療服務中心(站)及其他醫(yī)療服務機構。

第二章  組織管理

第四條 機構設置

（一）定點醫(yī)療機構應建立健全醫(yī)療保險管理體系，成立由院領導負責的醫(yī)療保險管理委員會，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網絡；應設立與醫(yī)療保險管理任務相適應的、與本單位醫(yī)療行政管理部門相平行的、獨立的醫(yī)療保險管理部門。 

（二）醫(yī)保管理部門人員配備應按照每100床比1的比例配置專（兼）職管理人員，低于100床位以下的醫(yī)療機構最少配備1名管理人員。醫(yī)療機構要積極組織管理人員參加全國醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員勝任力培訓，為職業(yè)資格認證打下基礎；有計劃組織醫(yī)保從業(yè)人員參加繼續(xù)教育。優(yōu)先選用具有醫(yī)學或公共衛(wèi)生管理專業(yè)人員入職工作。

第五條 加強信息建設，強化信息建設在醫(yī)療保險管理中的作用，加大醫(yī)院對醫(yī)療保險管理信息化的投入。強化大數(shù)據(jù)觀念，充分利用現(xiàn)代數(shù)字化手段為領導決策提供依據(jù)。

第六條 定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理部門職責

（一）健全規(guī)章制度  根據(jù)國家和所在省市或地區(qū)的醫(yī)療保險法規(guī)、政策，建立和完善本單位醫(yī)療保險管理工作的規(guī)章制度，形成獎懲并重的管理機制；制定參保人員就醫(yī)流程及服務規(guī)范，并不斷完善、持續(xù)改進。

（二）制定工作計劃 根據(jù)醫(yī)療保險經辦機構的管理要求和服務協(xié)議，結合本單位的具體情況制定醫(yī)療保險管理計劃，并對醫(yī)療保險政策和管理規(guī)定執(zhí)行情況進行監(jiān)督、檢查和考核，及時進行總結和改進。

（三）組織宣傳培訓  制定宣傳培訓工作計劃，對內部工作人員進行政策培訓和操作培訓，配合醫(yī)療保險經辦機構對參保人員進行醫(yī)療保險政策宣傳和教育，認真做好醫(yī)療保險政策咨詢、問題解答等工作，積極引導參保人員按政策有序就醫(yī)。

（四）溝通協(xié)調工作  負責與醫(yī)療保險經辦機構進行工作溝通和協(xié)調；負責與醫(yī)院職能科室及其他業(yè)務科室溝通和協(xié)調；負責與異地醫(yī)保經辦機構就異地就醫(yī)管理問題進行溝通和協(xié)調。

（五）質量管理控制  定期對醫(yī)保質量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進行分析、評估、總結，加強對醫(yī)保管理質量的控制，及時進行通報和點評，提出改進措施，落實獎懲規(guī)定。以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經濟學證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質量和醫(yī)保費用相關情況，不斷提高醫(yī)保管理質量和管理水平。

（六）醫(yī)保費用分析  及時分析醫(yī)療費用使用的合理性，并提出對合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費的改進意見，減少醫(yī)保費用核減；負責醫(yī)保患者門診、住院費用的全院性指導、協(xié)調、審核；負責醫(yī)療保險費用統(tǒng)計、分析、申報；督促落實醫(yī)保費用按期撥付。

（七 )醫(yī)保資質準入  負責醫(yī)療保險各類項目審批和備案，辦理藥品、物價、材料等醫(yī)保資質準入及申報。

第三章 制度管理

第七條 工作會議制度  至少每半年召開一次醫(yī)保工作會議（應由院領導主持），內容包括工作計劃的落實情況、醫(yī)保政策的宣傳培訓情況、費用審核中存在的問題、信息系統(tǒng)運行情況以及其他相關工作情況等，要分析存在的問題及原因，提出具體的改進意見或建議。會議內容要記錄，形成會議紀要。

第八條 專題會議制度  針對醫(yī)保工作中的某一專項任務或主題，聯(lián)合院內相關部門研究具體工作，破解工作中的疑點和難點。專題會議適時召開。會議內容要記錄，形成會議紀要。

第九條 工作通報制度  要建立醫(yī)保工作通報制度，通報內容包括醫(yī)保工作的總體方案、年度重點工作、階段性工作進度、醫(yī)保管理指標完成情況、醫(yī)保管理工作中存在的問題和注意的事項、醫(yī)保新政策及新規(guī)定或新動態(tài)等。通報形式包括：院周會、中層干部會、醫(yī)院局域網絡、公示欄、簡報等多種形式。

第十條 宣傳培訓制度  要有計劃的對工作人員（包括新入職員工、進修生、研究生、實習生等）進行醫(yī)保政策的宣傳和培訓，并將培訓內容納入繼續(xù)教育范疇。做到有計劃、有內容、有實施、有講評；醫(yī)院要懸掛醫(yī)保政策宣傳板，利用院內平面及網絡媒體等多種形式，有針對性的宣傳和介紹醫(yī)療保險政策、醫(yī)療費用支付規(guī)定、費用報銷流程等內容。

第十一條 成本管理制度  醫(yī)?；鸬氖褂靡⒃诤侠淼幕A之上，醫(yī)院要從衛(wèi)生經濟學角度，對醫(yī)療成本進行管理，有效控制醫(yī)療運營成本。協(xié)助醫(yī)院醫(yī)療質量管理部門、衛(wèi)生經濟管理部門降低醫(yī)療運營成本，樹立全員成本管理意識，做好成本管理工作。合理控制不同類型疾病轉診率（含異地就醫(yī)轉診率），控制不合理醫(yī)療費用。

第十二條 信息管理制度 

（一）醫(yī)院信息管理部門要有專人負責保障醫(yī)保信息安全、暢通工作。醫(yī)保信息系統(tǒng)升級后要認真測試、檢查和維護，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行。要制定切實可行的醫(yī)保信息系統(tǒng)應急預案，保證網絡故障時及時應對。

（二）定點醫(yī)療機構要制定加強信息管理的相關規(guī)定，嚴格操作規(guī)程，確保信息系統(tǒng)的安全性、可靠性和準確性。上傳信息應及時、準確、完整，與病案內容一致。對上傳的錯誤信息應及時修正，無法修正的應及時與醫(yī)保經辦機構溝通并予以解決。

第十三條 費用管理制度  醫(yī)療保險費用數(shù)據(jù)要有專人管理，及時、準確、完整的進行費用數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，及時核對費用支付情況。對于異常數(shù)據(jù)要追查原因并及時采取相應措施，遇有重大問題及時報告。對于拒付費用要認真分析原因、及時整改，并嚴格落實獎懲；如有不合理拒付要及時與醫(yī)療保險經辦機構進行溝通或申訴，爭取給予補支。

第十四條 危機管理制度 各級各類醫(yī)療機構應成立危機管理領導小組，將有關職能部門都納入進來。制定危機處理預案，媒體應對預案、危機后管理等行動方案。最大限度減少危機造成的損失和不良影響，重塑醫(yī)療機構的社會形象。

第四章 流程管理

第十五條 定點醫(yī)療機構要明確指示醫(yī)保管理部門的具體位置，醫(yī)保管理部門的標識要醒目。

第十六條 要公示常見醫(yī)療保險管理（或審批）事項的工作流程，如特種病的申請、審批流程、實名制就醫(yī)和委托取藥的管理規(guī)定等。

第十七條  定點醫(yī)療機構要設立專門的服務場所或服務窗口，安排專門的工作人員進行醫(yī)保事務咨詢、醫(yī)療費用核實、醫(yī)保服務投訴、醫(yī)保工作接待等工作，有關事項做好記錄。

第十八條  定點醫(yī)療機構從事醫(yī)保咨詢工作人員要服裝整潔、儀態(tài)端莊、服務規(guī)范、語言文明，要知曉醫(yī)保政策、熟悉支付規(guī)定、了解醫(yī)療流程，能夠根據(jù)相關管理規(guī)定妥善處理醫(yī)、保、患三方關系。

第十九條  定點醫(yī)療機構要做好醫(yī)療保險文件、業(yè)務資料、及內部資料的收集、整理、歸檔和保管工作。各臨床科室需建立專用醫(yī)保管理文件夾，及時增補、更新醫(yī)保政策文件，以滿足醫(yī)務人員醫(yī)保政策查詢、學習需要。

第二十條  定點醫(yī)療機構應設專人負責醫(yī)療保險藥品、診療項目、服務設施等目錄庫的醫(yī)保對照、信息維護、數(shù)據(jù)管理及新項目的申報工作，明確責任，便于監(jiān)督和控制。

第二十一條  定點醫(yī)療機構應按當?shù)蒯t(yī)保經辦機構的管理要求及時結算并申報醫(yī)療費用。協(xié)助醫(yī)保經辦機構對于參保人員（含異地就醫(yī)人員）所發(fā)生有疑義的醫(yī)療費用進行復核，防止騙?；蛱兹♂t(yī)療費用情況的發(fā)生。

第二十二條  定點醫(yī)療機構的門診和住院信息工作站應符合醫(yī)療保險信息管理的要求。醫(yī)院應為相關部門配備相應的硬件設施如：計算機、讀卡器等，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳通暢，醫(yī)保結算順利；醫(yī)院應為醫(yī)保辦公室配備電話、傳真機、復印機、打印機、掃描儀等必需辦公設備，以滿足醫(yī)保日常工作需要。操作員必須各自設置操作密碼，保證信息安全。

第五章 考核管理

第二十三條  定點醫(yī)療機構每年按照人事部門考核管理規(guī)定，對醫(yī)保管理人員的工作業(yè)績、服務質量、學習培訓等進行量化考核，提升醫(yī)院醫(yī)保管理及服務水平。

第二十四條   定點醫(yī)療機構要建立由醫(yī)療保險管理委員會牽頭，各相關部門聯(lián)動的醫(yī)保質量聯(lián)合管理考核機構，定期進行醫(yī)保管理質量考核，規(guī)范醫(yī)保服務流程，調動醫(yī)療機構工作人員貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策的積極性、主動性和參與性。

第二十五條  建立月、季、年度醫(yī)?？己斯芾矸答佒贫?，考核結果在院內進行公示。

第六章 廉潔自律

第二十六條  醫(yī)保管理人員應熱愛醫(yī)療保險事業(yè)，努力學習醫(yī)療保險政策及相應知識，堅持原則、愛崗敬業(yè)、盡責盡職為參?；颊叻铡?/p>

第二十七條  定點醫(yī)療機構應重視廉政文化建設和廉政教育，重視廉政工作，發(fā)現(xiàn)廉政問題及時預警、及時處理。

第二十八條  應制定醫(yī)療保險工作廉潔自律、誠信服務守則。將廉潔自律、誠信服務納入年終考核范疇，與選用干部、評先選優(yōu)、工作績效掛鉤。嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)章制度，以制度管人、按制度辦事。

第二十九條  醫(yī)療保險管理部門應指定專人保管公章，嚴格公章使用管理規(guī)定，避免亂用、濫用、不規(guī)范使用的現(xiàn)象發(fā)生。

第三十條  定點醫(yī)療機構應客觀、公正、科學地制定切合實際的醫(yī)療保險管理指標，防止“暗箱操作或私自授受”問題的發(fā)生。

第三十一條  在處理與拒付費用相關的科室或個人時，應做到事前告知、有效溝通、懲處有據(jù)、獎懲適度、公平公正。拒付費用的處理不應僅僅停留在對科室或個人懲罰的層面，還應體現(xiàn)在相應的管理考核中，以強化各項醫(yī)療保險政策落實與執(zhí)行。

第三十二條  設立醫(yī)療保險管理獎勵款應遵循“公開、透明”的原則，嚴格執(zhí)行相關使用管理規(guī)定，不得違規(guī)使用、變相使用或亂用。

第三十三條  廉政管理的全過程應置于社會輿論和群眾的監(jiān)督之下，接受社會各界的舉報、監(jiān)督，接受行業(yè)組織的監(jiān)督和指導。

第七章  附    則

第三十四條  本規(guī)范從二〇一五年一月十五日起實施，望各醫(yī)院遵照執(zhí)行。

第三十五條  本規(guī)范由中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院醫(yī)療保險管理專業(yè)委員會負責解釋。