第一章    總    則

第一條 為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療保險管理和服務(wù)工作，建立和完善醫(yī)院醫(yī)療保險工作制度和管理機(jī)制，實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療保險管理的制度化、規(guī)范化、程序化，促進(jìn)醫(yī)療保險事業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的和諧、健康、可持續(xù)發(fā)展，提升并指導(dǎo)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)和服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及相關(guān)文件，制定本規(guī)范。

第二條 本規(guī)范是指在我國現(xiàn)有醫(yī)療保障制度下，為保障醫(yī)療保險事業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，為維護(hù)醫(yī)、保、患三方權(quán)益所制定的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險工作管理、服務(wù)規(guī)范，不涉及醫(yī)療保險經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)。

第三條 本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括各級各類非醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心(站)及其他醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第二章  組織管理

第四條 機(jī)構(gòu)設(shè)置

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險管理體系，成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險管理委員會，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)；應(yīng)設(shè)立與醫(yī)療保險管理任務(wù)相適應(yīng)的、與本單位醫(yī)療行政管理部門相平行的、獨(dú)立的醫(yī)療保險管理部門。 

（二）醫(yī)保管理部門人員配備應(yīng)按照每100床比1的比例配置專（兼）職管理人員，低于100床位以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最少配備1名管理人員。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極組織管理人員參加全國醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員勝任力培訓(xùn)，為職業(yè)資格認(rèn)證打下基礎(chǔ)；有計劃組織醫(yī)保從業(yè)人員參加繼續(xù)教育。優(yōu)先選用具有醫(yī)學(xué)或公共衛(wèi)生管理專業(yè)人員入職工作。

第五條 加強(qiáng)信息建設(shè)，強(qiáng)化信息建設(shè)在醫(yī)療保險管理中的作用，加大醫(yī)院對醫(yī)療保險管理信息化的投入。強(qiáng)化大數(shù)據(jù)觀念，充分利用現(xiàn)代數(shù)字化手段為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。

第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理部門職責(zé)

（一）健全規(guī)章制度  根據(jù)國家和所在省市或地區(qū)的醫(yī)療保險法規(guī)、政策，建立和完善本單位醫(yī)療保險管理工作的規(guī)章制度，形成獎懲并重的管理機(jī)制；制定參保人員就醫(yī)流程及服務(wù)規(guī)范，并不斷完善、持續(xù)改進(jìn)。

（二）制定工作計劃 根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理要求和服務(wù)協(xié)議，結(jié)合本單位的具體情況制定醫(yī)療保險管理計劃，并對醫(yī)療保險政策和管理規(guī)定執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核，及時進(jìn)行總結(jié)和改進(jìn)。

（三）組織宣傳培訓(xùn)  制定宣傳培訓(xùn)工作計劃，對內(nèi)部工作人員進(jìn)行政策培訓(xùn)和操作培訓(xùn)，配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員進(jìn)行醫(yī)療保險政策宣傳和教育，認(rèn)真做好醫(yī)療保險政策咨詢、問題解答等工作，積極引導(dǎo)參保人員按政策有序就醫(yī)。

（四）溝通協(xié)調(diào)工作  負(fù)責(zé)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行工作溝通和協(xié)調(diào)；負(fù)責(zé)與醫(yī)院職能科室及其他業(yè)務(wù)科室溝通和協(xié)調(diào)；負(fù)責(zé)與異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就異地就醫(yī)管理問題進(jìn)行溝通和協(xié)調(diào)。

（五）質(zhì)量管理控制  定期對醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評估、總結(jié)，加強(qiáng)對醫(yī)保管理質(zhì)量的控制，及時進(jìn)行通報和點(diǎn)評，提出改進(jìn)措施，落實獎懲規(guī)定。以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。

（六）醫(yī)保費(fèi)用分析  及時分析醫(yī)療費(fèi)用使用的合理性，并提出對合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費(fèi)的改進(jìn)意見，減少醫(yī)保費(fèi)用核減；負(fù)責(zé)醫(yī)?；颊唛T診、住院費(fèi)用的全院性指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、審核；負(fù)責(zé)醫(yī)療保險費(fèi)用統(tǒng)計、分析、申報；督促落實醫(yī)保費(fèi)用按期撥付。

（七 )醫(yī)保資質(zhì)準(zhǔn)入  負(fù)責(zé)醫(yī)療保險各類項目審批和備案，辦理藥品、物價、材料等醫(yī)保資質(zhì)準(zhǔn)入及申報。

第三章 制度管理

第七條 工作會議制度  至少每半年召開一次醫(yī)保工作會議（應(yīng)由院領(lǐng)導(dǎo)主持），內(nèi)容包括工作計劃的落實情況、醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)情況、費(fèi)用審核中存在的問題、信息系統(tǒng)運(yùn)行情況以及其他相關(guān)工作情況等，要分析存在的問題及原因，提出具體的改進(jìn)意見或建議。會議內(nèi)容要記錄，形成會議紀(jì)要。

第八條 專題會議制度  針對醫(yī)保工作中的某一專項任務(wù)或主題，聯(lián)合院內(nèi)相關(guān)部門研究具體工作，破解工作中的疑點(diǎn)和難點(diǎn)。專題會議適時召開。會議內(nèi)容要記錄，形成會議紀(jì)要。

第九條 工作通報制度  要建立醫(yī)保工作通報制度，通報內(nèi)容包括醫(yī)保工作的總體方案、年度重點(diǎn)工作、階段性工作進(jìn)度、醫(yī)保管理指標(biāo)完成情況、醫(yī)保管理工作中存在的問題和注意的事項、醫(yī)保新政策及新規(guī)定或新動態(tài)等。通報形式包括：院周會、中層干部會、醫(yī)院局域網(wǎng)絡(luò)、公示欄、簡報等多種形式。

第十條 宣傳培訓(xùn)制度  要有計劃的對工作人員（包括新入職員工、進(jìn)修生、研究生、實習(xí)生等）進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容納入繼續(xù)教育范疇。做到有計劃、有內(nèi)容、有實施、有講評；醫(yī)院要懸掛醫(yī)保政策宣傳板，利用院內(nèi)平面及網(wǎng)絡(luò)媒體等多種形式，有針對性的宣傳和介紹醫(yī)療保險政策、醫(yī)療費(fèi)用支付規(guī)定、費(fèi)用報銷流程等內(nèi)容。

第十一條 成本管理制度  醫(yī)保基金的使用要建立在合理的基礎(chǔ)之上，醫(yī)院要從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，對醫(yī)療成本進(jìn)行管理，有效控制醫(yī)療運(yùn)營成本。協(xié)助醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理部門降低醫(yī)療運(yùn)營成本，樹立全員成本管理意識，做好成本管理工作。合理控制不同類型疾病轉(zhuǎn)診率（含異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診率），控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。

第十二條 信息管理制度 

（一）醫(yī)院信息管理部門要有專人負(fù)責(zé)保障醫(yī)保信息安全、暢通工作。醫(yī)保信息系統(tǒng)升級后要認(rèn)真測試、檢查和維護(hù)，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。要制定切實可行的醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案，保證網(wǎng)絡(luò)故障時及時應(yīng)對。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定加強(qiáng)信息管理的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格操作規(guī)程，確保信息系統(tǒng)的安全性、可靠性和準(zhǔn)確性。上傳信息應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，與病案內(nèi)容一致。對上傳的錯誤信息應(yīng)及時修正，無法修正的應(yīng)及時與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通并予以解決。

第十三條 費(fèi)用管理制度  醫(yī)療保險費(fèi)用數(shù)據(jù)要有專人管理，及時、準(zhǔn)確、完整的進(jìn)行費(fèi)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，及時核對費(fèi)用支付情況。對于異常數(shù)據(jù)要追查原因并及時采取相應(yīng)措施，遇有重大問題及時報告。對于拒付費(fèi)用要認(rèn)真分析原因、及時整改，并嚴(yán)格落實獎懲；如有不合理拒付要及時與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通或申訴，爭取給予補(bǔ)支。

第十四條 危機(jī)管理制度 各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立危機(jī)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，將有關(guān)職能部門都納入進(jìn)來。制定危機(jī)處理預(yù)案，媒體應(yīng)對預(yù)案、危機(jī)后管理等行動方案。最大限度減少危機(jī)造成的損失和不良影響，重塑醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會形象。

第四章 流程管理

第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確指示醫(yī)保管理部門的具體位置，醫(yī)保管理部門的標(biāo)識要醒目。

第十六條 要公示常見醫(yī)療保險管理（或?qū)徟┦马椀墓ぷ髁鞒?，如特種病的申請、審批流程、實名制就醫(yī)和委托取藥的管理規(guī)定等。

第十七條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立專門的服務(wù)場所或服務(wù)窗口，安排專門的工作人員進(jìn)行醫(yī)保事務(wù)咨詢、醫(yī)療費(fèi)用核實、醫(yī)保服務(wù)投訴、醫(yī)保工作接待等工作，有關(guān)事項做好記錄。

第十八條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)保咨詢工作人員要服裝整潔、儀態(tài)端莊、服務(wù)規(guī)范、語言文明，要知曉醫(yī)保政策、熟悉支付規(guī)定、了解醫(yī)療流程，能夠根據(jù)相關(guān)管理規(guī)定妥善處理醫(yī)、保、患三方關(guān)系。

第十九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好醫(yī)療保險文件、業(yè)務(wù)資料、及內(nèi)部資料的收集、整理、歸檔和保管工作。各臨床科室需建立專用醫(yī)保管理文件夾，及時增補(bǔ)、更新醫(yī)保政策文件，以滿足醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策查詢、學(xué)習(xí)需要。

第二十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施等目錄庫的醫(yī)保對照、信息維護(hù)、數(shù)據(jù)管理及新項目的申報工作，明確責(zé)任，便于監(jiān)督和控制。

第二十一條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理要求及時結(jié)算并申報醫(yī)療費(fèi)用。協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對于參保人員（含異地就醫(yī)人員）所發(fā)生有疑義的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行復(fù)核，防止騙?；蛱兹♂t(yī)療費(fèi)用情況的發(fā)生。

第二十二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診和住院信息工作站應(yīng)符合醫(yī)療保險信息管理的要求。醫(yī)院應(yīng)為相關(guān)部門配備相應(yīng)的硬件設(shè)施如：計算機(jī)、讀卡器等，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳通暢，醫(yī)保結(jié)算順利；醫(yī)院應(yīng)為醫(yī)保辦公室配備電話、傳真機(jī)、復(fù)印機(jī)、打印機(jī)、掃描儀等必需辦公設(shè)備，以滿足醫(yī)保日常工作需要。操作員必須各自設(shè)置操作密碼，保證信息安全。

第五章 考核管理

第二十三條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年按照人事部門考核管理規(guī)定，對醫(yī)保管理人員的工作業(yè)績、服務(wù)質(zhì)量、學(xué)習(xí)培訓(xùn)等進(jìn)行量化考核，提升醫(yī)院醫(yī)保管理及服務(wù)水平。

第二十四條   定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立由醫(yī)療保險管理委員會牽頭，各相關(guān)部門聯(lián)動的醫(yī)保質(zhì)量聯(lián)合管理考核機(jī)構(gòu)，定期進(jìn)行醫(yī)保管理質(zhì)量考核，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)流程，調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策的積極性、主動性和參與性。

第二十五條  建立月、季、年度醫(yī)?？己斯芾矸答佒贫?，考核結(jié)果在院內(nèi)進(jìn)行公示。

第六章 廉潔自律

第二十六條  醫(yī)保管理人員應(yīng)熱愛醫(yī)療保險事業(yè)，努力學(xué)習(xí)醫(yī)療保險政策及相應(yīng)知識，堅持原則、愛崗敬業(yè)、盡責(zé)盡職為參?；颊叻?wù)。

第二十七條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視廉政文化建設(shè)和廉政教育，重視廉政工作，發(fā)現(xiàn)廉政問題及時預(yù)警、及時處理。

第二十八條  應(yīng)制定醫(yī)療保險工作廉潔自律、誠信服務(wù)守則。將廉潔自律、誠信服務(wù)納入年終考核范疇，與選用干部、評先選優(yōu)、工作績效掛鉤。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)章制度，以制度管人、按制度辦事。

第二十九條  醫(yī)療保險管理部門應(yīng)指定專人保管公章，嚴(yán)格公章使用管理規(guī)定，避免亂用、濫用、不規(guī)范使用的現(xiàn)象發(fā)生。

第三十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)客觀、公正、科學(xué)地制定切合實際的醫(yī)療保險管理指標(biāo)，防止“暗箱操作或私自授受”問題的發(fā)生。

第三十一條  在處理與拒付費(fèi)用相關(guān)的科室或個人時，應(yīng)做到事前告知、有效溝通、懲處有據(jù)、獎懲適度、公平公正。拒付費(fèi)用的處理不應(yīng)僅僅停留在對科室或個人懲罰的層面，還應(yīng)體現(xiàn)在相應(yīng)的管理考核中，以強(qiáng)化各項醫(yī)療保險政策落實與執(zhí)行。

第三十二條  設(shè)立醫(yī)療保險管理獎勵款應(yīng)遵循“公開、透明”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)使用管理規(guī)定，不得違規(guī)使用、變相使用或亂用。

第三十三條  廉政管理的全過程應(yīng)置于社會輿論和群眾的監(jiān)督之下，接受社會各界的舉報、監(jiān)督，接受行業(yè)組織的監(jiān)督和指導(dǎo)。

第七章  附    則

第三十四條  本規(guī)范從二〇一五年一月十五日起實施，望各醫(yī)院遵照執(zhí)行。

第三十五條  本規(guī)范由中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院醫(yī)療保險管理專業(yè)委員會負(fù)責(zé)解釋。