原創(chuàng) 2015-07-22 醫(yī)脈通 醫(yī)脈通腫瘤科
導語
7月3日-7月5日，第十一屆全國癌癥康復與姑息醫(yī)學大會(CRPC)在杭州舉行。大會特設“舒適鎮(zhèn)痛
癌痛專場”，并采取“短片介紹+主題報告+超級訪問”的互動形式，邀請領域內知名專家劉端琪教授、于世英教授作為專場主席進行全程主持，邀請劉巍教授、王岳教授、李小梅教授作為講課嘉賓，王杰軍教授、唐麗麗教授、姚陽教授等專家作為互動嘉賓，共同探討癌痛治療。本文由醫(yī)脈通整理自北京大學腫瘤醫(yī)院姑息治療中心劉巍教授的主題報告《如果愛，請深愛——淺談癌癥患者的舒適鎮(zhèn)痛》。
世界衛(wèi)生組織認為，姑息治療是癌癥控制方面一個必不可少的內容，強調癥狀控制、患者支持、提升生活質量等多方面的內涵，可以在病程早期，與手術、化療、放療等其他治療手段一起應用來減輕患者痛苦，而不僅僅是在疾病的終末期應用。
姑息治療不是簡單的臨終關懷，更不是單純的噓寒問暖或癥狀管理，而是一個龐大的治療體系，有自己獨特的“路徑圖”，包括篩查、評估、干預、再評估、患者死亡后的居喪服務等一系列過程。
NCCN指南中關于癌痛評估提出更重視患者的感受與需求，癌痛評估不僅包括性質和程度，還包括患者對止痛治療的預期和目標，對舒適度的要求和功能要求。因此面對癌痛，我們今天的主題鎖定在“鎮(zhèn)痛、舒適鎮(zhèn)痛和以人為本的個體化鎮(zhèn)痛”上。如果說“鎮(zhèn)痛”體現(xiàn)的是我們對患者的關愛，
那么“舒適鎮(zhèn)痛”則是“深深的關愛”，而“深愛”體現(xiàn)在對細節(jié)和個體化的關注，以及對于患者的尊重。
從NCCN指南剛開始頒布成人癌痛指南，直到2015版，我們可以看到，鎮(zhèn)痛的關鍵是要改善舒適度、重視功能和安全。此外，指南中還指出，一般而言，阿片類藥物以口服給藥途徑最常見;然而，為最大化患者的舒適度，可考慮采用其他給藥途徑(靜脈、皮下、經皮、經粘膜、直腸)。我個人認為，“好醫(yī)生”應該能夠將最恰當?shù)闹委?處理措施(right
way)在最恰當?shù)臅r間(right time)給最恰當?shù)幕颊?right patient)。
早在1986年，世界衛(wèi)生組織頒布的三階梯止痛原則中就強調了個體化用藥，不同年齡、不同種族、不同疾病或同一疾病的不同階段，采用的藥物或劑量及處理方法都應該有所不同。此外，患者用藥后的變化和不良反應、按時給藥而非按需給藥等原則，都應該引起我們的重視。
舒適鎮(zhèn)痛一方面要控制癌痛，另一方面要注重患者生活質量，臨床醫(yī)生應學會在二者間取得平衡。而實現(xiàn)舒適鎮(zhèn)痛的目標，與醫(yī)生和患者兩方面都有關。醫(yī)生需要考慮的因素不僅有藥物的鎮(zhèn)痛療效、不良反應、安全性和使用便利性，還應尊重患者的選擇，其中包括患者的依從性、滿意度和偏好。
2010年發(fā)表了一項針對中國患者的薈萃分析，比較了芬太尼透皮貼劑與口服緩釋嗎啡用于癌痛的療效和安全性，共納入32項臨床試驗，涉及2651例癌痛患者，主要終點為癌痛緩解率和不良反應發(fā)生率，次要終點是患者的生活質量，分析結果顯示，芬太尼透皮貼劑與嗎啡口服緩釋劑相比，鎮(zhèn)痛緩解率無顯著差異，而便秘、惡心/嘔吐、眩暈/多夢等不良反應發(fā)生率更低。
2013年發(fā)表的一項由Cochrane開展的薈萃分析，比較芬太尼透皮貼劑與安慰劑或其他鎮(zhèn)痛藥物用于成人和兒童癌痛患者的癌痛緩解結果及相關不良反應的發(fā)生，共納入9項隨機對照試驗，涉及1244例患者，其中600例患者使用了芬太尼透皮貼劑，結果顯示，芬太尼透皮貼劑相比緩釋口服嗎啡，便秘發(fā)生率更低。
2010年發(fā)表的一項日本回顧性研究，共納入413例癌痛患者，分別接受芬太尼透皮貼劑(n=151)、控釋羥考酮(n=196)和緩釋嗎啡(n=66)治療，評估三者用于癌痛治療時惡心的發(fā)生率，結果顯示，與其他兩者比較，芬太尼透皮貼劑惡心發(fā)生率更低。
此外，除了軀體癥狀的改善之外，2001年發(fā)表的一項在比利時、加拿大、丹麥、芬蘭、英國、荷蘭和南非共35個醫(yī)學中心開展的臨床研究，共納入256例接受阿片藥物治療的非癌痛患者，結果顯示，與嗎啡口服控釋制劑相比，芬太尼透皮貼劑可更好的改善總體功能和患者負面情緒，顯著提高患者生活質量。
2010年發(fā)表的一項在波斯尼亞和黑塞哥維那圖茲拉開展的前瞻性研究，共入選33名晚期癌癥患者，給予芬太尼透皮貼劑(起始劑量25ug/小時，根據情況調整)鎮(zhèn)痛治療共10天，評估芬太尼透皮貼劑治療爆發(fā)痛的相關指標，結果顯示，芬太尼透皮貼劑治療第2天即可顯著減少爆發(fā)痛的強度和頻率。
患者的依從性和鎮(zhèn)痛藥物劑量是影響癌痛治療的關鍵因素，一項研究對上海市76所醫(yī)院的1115位醫(yī)師及923位癌痛患者分別進行問卷調查，結果影響患者鎮(zhèn)痛治療的主要因素如下圖所示：
2010年發(fā)表的一項研究，針對的是臺灣26所醫(yī)院開展的涉及癌痛患者對芬太尼透皮貼劑依從性，共入選822例服用非阿片類藥物或弱阿片類藥物難以控制疼痛的癌癥患者，結果顯示，堅持使用芬太尼透皮貼劑治療的患者不良事件發(fā)生率低，至第4周為1.6%，第4周堅持使用芬太尼透皮貼劑治療的患者比例仍高達97.1%。
1998年發(fā)表于JCO的一項在美國開展的橫斷面研究，共納入504例癌痛患者，評估患者生活質量，結果顯示，與嗎啡口服控釋制劑相比，芬太尼透皮貼劑具有更佳的患者滿意度。
一項薈萃分析比較了芬太尼透皮貼劑與緩釋口服嗎啡安全性和偏好，共納入5項臨床試驗，其中3項為癌痛患者、2項為非癌痛患者;癌痛患者373例，芬太尼透皮貼劑組188例，緩釋口服嗎啡185例，結果顯示，與緩釋嗎啡片相比，癌痛患者更偏好選擇芬太尼透皮貼劑，該研究也提示，根據患者的特點和需求選擇鎮(zhèn)痛的治療方法是值得關注的。
一項在英國開展的隨機、開放、兩階段、交叉研究，納入202例癌痛患者，其中136例患者能夠表達其選擇偏好，結果顯示，癌痛患者更愿意選擇芬太尼透皮貼劑，主要原因是其能夠緩解疼痛、副作用更少且使用方便。
我想再次強調，在經典的三階梯鎮(zhèn)痛中，嗎啡、芬太尼透皮貼劑和羥考酮三種藥物療效類似，但不良反應不同，因此適用于不同的患者。作為一個好醫(yī)生，將right
durg在right time 用于right patient，是我們一直以來應該挑戰(zhàn)的目標，尊重患者的選擇也是必須考慮的重要方面。
WHO和NCCN指南均推薦癌痛的個體化治療，舒適、功能和安全是重要的治療目標。我們在這里想呼吁，讓癌痛治療從單純鎮(zhèn)痛上升為姑息治療科學和藝術的結合!如果愛，請深愛!讓我們一起攜手，將愛進行到底!
姚陽教授：的確，我們過去經常忽略病人的感受，很容易陷入一種錯誤的思維，就是認為我是醫(yī)生我說的是對的，不知不覺把自己的意念強加給病人，這對病人其實是很不公平的。
舉一個真實的例子。一個病人問醫(yī)生，做痔瘡手術疼不疼?醫(yī)生想都沒想，說“不疼”。病人接著問醫(yī)生，你怎么知道不疼呢?醫(yī)生回答說，“因為我是醫(yī)生”。病人又問，那你自己做過嗎?醫(yī)生說，“沒有”。病人就反問，既然你沒做過，你怎么知道不疼?
姑息治療并不神秘，其實就是關心得病的那個“人”。腫瘤患者在用麻醉藥的時候，你們知道需要多大的勇氣嗎?有一個患者跟我說，姚主任，我吃這個藥是不是就要死了?所以，舒適是鎮(zhèn)痛的最高境界，不痛僅僅是最基本的要求。
回到劉巍教授的講課內容。芬太尼透皮貼劑、羥考酮、鹽酸嗎啡，我們都用過，大家也都體會到，舒適鎮(zhèn)痛是我們努力的目標。我們在應用芬太尼透皮貼的過程中，患者的惡心、嘔吐等不良反應減少，感覺比較好。所以，不管哪一種鎮(zhèn)痛藥，我們都要去了解，在不同的患者身上用，用完了患者覺得哪一種最舒服，那一種就是最好的。
參會者：今天各位專家提出“舒適鎮(zhèn)痛”的概念，倡導以病人的滿意度為第一的治療目標，非常好。剛才提到的透皮貼劑，用法為3天一次，請問這3天之內如果患者疼痛加重，是否要等到這3天過去了以后再調整劑量?
于世英教授：芬太尼應從低劑量開始使用，假設患者的疼痛相對比較平緩，在使用到開始起效的8-12小時內，每2小時或4小時給予嗎啡片等阿片類藥物，如果患者疼痛波動比較大，可以增加嗎啡的用量。12小時或24小時后，可以計算出患者實際需要的鎮(zhèn)痛藥劑量，換算成下一貼芬太尼的劑量。
參會者：我認為舒適鎮(zhèn)痛不僅包括軀體的舒適，還包括心理方面，除了有疼痛的控制，還有情緒的撫慰。就像一個患者跟我說的，我為什么叫你們白衣天使?不是因為你們穿著白色的衣服，而是在我最痛苦、最困惑的時候，你們像天使一樣陪伴我、安慰我。
第一部分小結
于世英教授：劉巍教授今天給我們帶來的題目是“如果愛，請深愛”，用這個結構類比一下，我們今天第一部分的謎底就是——“如止痛，需舒適”。
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