原創(chuàng) 2015-07-22 醫(yī)脈通 醫(yī)脈通腫瘤科
導(dǎo)語
7月3日-7月5日，第十一屆全國癌癥康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)大會(huì)(CRPC)在杭州舉行。大會(huì)特設(shè)“舒適鎮(zhèn)痛
癌痛專場(chǎng)”，并采取“短片介紹+主題報(bào)告+超級(jí)訪問”的互動(dòng)形式，邀請(qǐng)領(lǐng)域內(nèi)知名專家劉端琪教授、于世英教授作為專場(chǎng)主席進(jìn)行全程主持，邀請(qǐng)劉巍教授、王岳教授、李小梅教授作為講課嘉賓，王杰軍教授、唐麗麗教授、姚陽教授等專家作為互動(dòng)嘉賓，共同探討癌痛治療。本文由醫(yī)脈通整理自北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院姑息治療中心劉巍教授的主題報(bào)告《如果愛，請(qǐng)深愛——淺談癌癥患者的舒適鎮(zhèn)痛》。
世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，姑息治療是癌癥控制方面一個(gè)必不可少的內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)癥狀控制、患者支持、提升生活質(zhì)量等多方面的內(nèi)涵，可以在病程早期，與手術(shù)、化療、放療等其他治療手段一起應(yīng)用來減輕患者痛苦，而不僅僅是在疾病的終末期應(yīng)用。
姑息治療不是簡(jiǎn)單的臨終關(guān)懷，更不是單純的噓寒問暖或癥狀管理，而是一個(gè)龐大的治療體系，有自己獨(dú)特的“路徑圖”，包括篩查、評(píng)估、干預(yù)、再評(píng)估、患者死亡后的居喪服務(wù)等一系列過程。
NCCN指南中關(guān)于癌痛評(píng)估提出更重視患者的感受與需求，癌痛評(píng)估不僅包括性質(zhì)和程度，還包括患者對(duì)止痛治療的預(yù)期和目標(biāo)，對(duì)舒適度的要求和功能要求。因此面對(duì)癌痛，我們今天的主題鎖定在“鎮(zhèn)痛、舒適鎮(zhèn)痛和以人為本的個(gè)體化鎮(zhèn)痛”上。如果說“鎮(zhèn)痛”體現(xiàn)的是我們對(duì)患者的關(guān)愛，
那么“舒適鎮(zhèn)痛”則是“深深的關(guān)愛”，而“深愛”體現(xiàn)在對(duì)細(xì)節(jié)和個(gè)體化的關(guān)注，以及對(duì)于患者的尊重。
從NCCN指南剛開始頒布成人癌痛指南，直到2015版，我們可以看到，鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵是要改善舒適度、重視功能和安全。此外，指南中還指出，一般而言，阿片類藥物以口服給藥途徑最常見;然而，為最大化患者的舒適度，可考慮采用其他給藥途徑(靜脈、皮下、經(jīng)皮、經(jīng)粘膜、直腸)。我個(gè)人認(rèn)為，“好醫(yī)生”應(yīng)該能夠?qū)⒆钋‘?dāng)?shù)闹委?處理措施(right
way)在最恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間(right time)給最恰當(dāng)?shù)幕颊?right patient)。
早在1986年，世界衛(wèi)生組織頒布的三階梯止痛原則中就強(qiáng)調(diào)了個(gè)體化用藥，不同年齡、不同種族、不同疾病或同一疾病的不同階段，采用的藥物或劑量及處理方法都應(yīng)該有所不同。此外，患者用藥后的變化和不良反應(yīng)、按時(shí)給藥而非按需給藥等原則，都應(yīng)該引起我們的重視。
舒適鎮(zhèn)痛一方面要控制癌痛，另一方面要注重患者生活質(zhì)量，臨床醫(yī)生應(yīng)學(xué)會(huì)在二者間取得平衡。而實(shí)現(xiàn)舒適鎮(zhèn)痛的目標(biāo)，與醫(yī)生和患者兩方面都有關(guān)。醫(yī)生需要考慮的因素不僅有藥物的鎮(zhèn)痛療效、不良反應(yīng)、安全性和使用便利性，還應(yīng)尊重患者的選擇，其中包括患者的依從性、滿意度和偏好。
2010年發(fā)表了一項(xiàng)針對(duì)中國患者的薈萃分析，比較了芬太尼透皮貼劑與口服緩釋嗎啡用于癌痛的療效和安全性，共納入32項(xiàng)臨床試驗(yàn)，涉及2651例癌痛患者，主要終點(diǎn)為癌痛緩解率和不良反應(yīng)發(fā)生率，次要終點(diǎn)是患者的生活質(zhì)量，分析結(jié)果顯示，芬太尼透皮貼劑與嗎啡口服緩釋劑相比，鎮(zhèn)痛緩解率無顯著差異，而便秘、惡心/嘔吐、眩暈/多夢(mèng)等不良反應(yīng)發(fā)生率更低。
2013年發(fā)表的一項(xiàng)由Cochrane開展的薈萃分析，比較芬太尼透皮貼劑與安慰劑或其他鎮(zhèn)痛藥物用于成人和兒童癌痛患者的癌痛緩解結(jié)果及相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，共納入9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，涉及1244例患者，其中600例患者使用了芬太尼透皮貼劑，結(jié)果顯示，芬太尼透皮貼劑相比緩釋口服嗎啡，便秘發(fā)生率更低。
2010年發(fā)表的一項(xiàng)日本回顧性研究，共納入413例癌痛患者，分別接受芬太尼透皮貼劑(n=151)、控釋羥考酮(n=196)和緩釋嗎啡(n=66)治療，評(píng)估三者用于癌痛治療時(shí)惡心的發(fā)生率，結(jié)果顯示，與其他兩者比較，芬太尼透皮貼劑惡心發(fā)生率更低。
此外，除了軀體癥狀的改善之外，2001年發(fā)表的一項(xiàng)在比利時(shí)、加拿大、丹麥、芬蘭、英國、荷蘭和南非共35個(gè)醫(yī)學(xué)中心開展的臨床研究，共納入256例接受阿片藥物治療的非癌痛患者，結(jié)果顯示，與嗎啡口服控釋制劑相比，芬太尼透皮貼劑可更好的改善總體功能和患者負(fù)面情緒，顯著提高患者生活質(zhì)量。
2010年發(fā)表的一項(xiàng)在波斯尼亞和黑塞哥維那圖茲拉開展的前瞻性研究，共入選33名晚期癌癥患者，給予芬太尼透皮貼劑(起始劑量25ug/小時(shí)，根據(jù)情況調(diào)整)鎮(zhèn)痛治療共10天，評(píng)估芬太尼透皮貼劑治療爆發(fā)痛的相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示，芬太尼透皮貼劑治療第2天即可顯著減少爆發(fā)痛的強(qiáng)度和頻率。
患者的依從性和鎮(zhèn)痛藥物劑量是影響癌痛治療的關(guān)鍵因素，一項(xiàng)研究對(duì)上海市76所醫(yī)院的1115位醫(yī)師及923位癌痛患者分別進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果影響患者鎮(zhèn)痛治療的主要因素如下圖所示：
2010年發(fā)表的一項(xiàng)研究，針對(duì)的是臺(tái)灣26所醫(yī)院開展的涉及癌痛患者對(duì)芬太尼透皮貼劑依從性，共入選822例服用非阿片類藥物或弱阿片類藥物難以控制疼痛的癌癥患者，結(jié)果顯示，堅(jiān)持使用芬太尼透皮貼劑治療的患者不良事件發(fā)生率低，至第4周為1.6%，第4周堅(jiān)持使用芬太尼透皮貼劑治療的患者比例仍高達(dá)97.1%。
1998年發(fā)表于JCO的一項(xiàng)在美國開展的橫斷面研究，共納入504例癌痛患者，評(píng)估患者生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，與嗎啡口服控釋制劑相比，芬太尼透皮貼劑具有更佳的患者滿意度。
一項(xiàng)薈萃分析比較了芬太尼透皮貼劑與緩釋口服嗎啡安全性和偏好，共納入5項(xiàng)臨床試驗(yàn)，其中3項(xiàng)為癌痛患者、2項(xiàng)為非癌痛患者;癌痛患者373例，芬太尼透皮貼劑組188例，緩釋口服嗎啡185例，結(jié)果顯示，與緩釋嗎啡片相比，癌痛患者更偏好選擇芬太尼透皮貼劑，該研究也提示，根據(jù)患者的特點(diǎn)和需求選擇鎮(zhèn)痛的治療方法是值得關(guān)注的。
一項(xiàng)在英國開展的隨機(jī)、開放、兩階段、交叉研究，納入202例癌痛患者，其中136例患者能夠表達(dá)其選擇偏好，結(jié)果顯示，癌痛患者更愿意選擇芬太尼透皮貼劑，主要原因是其能夠緩解疼痛、副作用更少且使用方便。
我想再次強(qiáng)調(diào)，在經(jīng)典的三階梯鎮(zhèn)痛中，嗎啡、芬太尼透皮貼劑和羥考酮三種藥物療效類似，但不良反應(yīng)不同，因此適用于不同的患者。作為一個(gè)好醫(yī)生，將right
durg在right time 用于right patient，是我們一直以來應(yīng)該挑戰(zhàn)的目標(biāo)，尊重患者的選擇也是必須考慮的重要方面。
WHO和NCCN指南均推薦癌痛的個(gè)體化治療，舒適、功能和安全是重要的治療目標(biāo)。我們?cè)谶@里想呼吁，讓癌痛治療從單純鎮(zhèn)痛上升為姑息治療科學(xué)和藝術(shù)的結(jié)合!如果愛，請(qǐng)深愛!讓我們一起攜手，將愛進(jìn)行到底!
姚陽教授：的確，我們過去經(jīng)常忽略病人的感受，很容易陷入一種錯(cuò)誤的思維，就是認(rèn)為我是醫(yī)生我說的是對(duì)的，不知不覺把自己的意念強(qiáng)加給病人，這對(duì)病人其實(shí)是很不公平的。
舉一個(gè)真實(shí)的例子。一個(gè)病人問醫(yī)生，做痔瘡手術(shù)疼不疼?醫(yī)生想都沒想，說“不疼”。病人接著問醫(yī)生，你怎么知道不疼呢?醫(yī)生回答說，“因?yàn)槲沂轻t(yī)生”。病人又問，那你自己做過嗎?醫(yī)生說，“沒有”。病人就反問，既然你沒做過，你怎么知道不疼?
姑息治療并不神秘，其實(shí)就是關(guān)心得病的那個(gè)“人”。腫瘤患者在用麻醉藥的時(shí)候，你們知道需要多大的勇氣嗎?有一個(gè)患者跟我說，姚主任，我吃這個(gè)藥是不是就要死了?所以，舒適是鎮(zhèn)痛的最高境界，不痛僅僅是最基本的要求。
回到劉巍教授的講課內(nèi)容。芬太尼透皮貼劑、羥考酮、鹽酸嗎啡，我們都用過，大家也都體會(huì)到，舒適鎮(zhèn)痛是我們努力的目標(biāo)。我們?cè)趹?yīng)用芬太尼透皮貼的過程中，患者的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)減少，感覺比較好。所以，不管哪一種鎮(zhèn)痛藥，我們都要去了解，在不同的患者身上用，用完了患者覺得哪一種最舒服，那一種就是最好的。
參會(huì)者：今天各位專家提出“舒適鎮(zhèn)痛”的概念，倡導(dǎo)以病人的滿意度為第一的治療目標(biāo)，非常好。剛才提到的透皮貼劑，用法為3天一次，請(qǐng)問這3天之內(nèi)如果患者疼痛加重，是否要等到這3天過去了以后再調(diào)整劑量?
于世英教授：芬太尼應(yīng)從低劑量開始使用，假設(shè)患者的疼痛相對(duì)比較平緩，在使用到開始起效的8-12小時(shí)內(nèi)，每2小時(shí)或4小時(shí)給予嗎啡片等阿片類藥物，如果患者疼痛波動(dòng)比較大，可以增加嗎啡的用量。12小時(shí)或24小時(shí)后，可以計(jì)算出患者實(shí)際需要的鎮(zhèn)痛藥劑量，換算成下一貼芬太尼的劑量。
參會(huì)者：我認(rèn)為舒適鎮(zhèn)痛不僅包括軀體的舒適，還包括心理方面，除了有疼痛的控制，還有情緒的撫慰。就像一個(gè)患者跟我說的，我為什么叫你們白衣天使?不是因?yàn)槟銈兇┲咨囊路?，而是在我最痛苦、最困惑的時(shí)候，你們像天使一樣陪伴我、安慰我。
第一部分小結(jié)
于世英教授：劉巍教授今天給我們帶來的題目是“如果愛，請(qǐng)深愛”，用這個(gè)結(jié)構(gòu)類比一下，我們今天第一部分的謎底就是——“如止痛，需舒適”。
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