咨詢人：fanxiaoxuan發(fā)布時間：2024-03-02 13:56:23
病情描述：(發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等)：
就診醫(yī)院：日照市中醫(yī)醫(yī)院
1.入院情況:患者中年女性，因“發(fā)現(xiàn)雙乳結節(jié)數(shù)年，自觸及左乳腫塊1月余”入院。于10余年前發(fā)現(xiàn)“白細胞減少”、未行特殊診治，否認其他病史。查體見:舌暗紅，苔薄白，脈弦。心、肺、腹查體(-)。雙乳外形大致對稱，皮色、皮溫正常，無酒窩征及橘皮樣改變，乳頭無內陷、畸形;左乳2點位距離乳頭約4.0cm處可觸及一大小約4.5X3.0cm的腫塊，3點位距離乳頭約1.0cm處可觸及一大小約3.0X2.0cm的腫塊，均質硬，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，表面不光滑，無壓痛，活動度尚可;右乳1點位距離乳頭約4.0cm處可觸及一大小約2.0X2.0cm的腫塊，質韌，形態(tài)尚規(guī)則，邊界清楚，表面光滑，無壓痛，活動度良好;擠壓雙側乳暈區(qū)未見乳頭溢液，雙側腋下及雙側鎖骨上未觸及明顯腫大的淋巴結。乳腺、腋窩彩超(2024-02-12本院):右乳內數(shù)個低回聲結節(jié)，大者位于1點位距乳頭30mm處，大小約23X8mm;左乳內數(shù)個低回聲結節(jié)，較大者約23X8mm(3點位)，45X16mm(2點位);左乳2點、3點位低回聲結節(jié)( BI-RADS4b類)，右乳1點位低回聲結節(jié)(BI-RADS4a類)，余雙乳結節(jié)(BI-RADS3類)。乳腺X線(2024-02-12本院):左乳外上腫物并彌漫分布細小多形及粗糙不均質鈣化--可疑Ca, BI-RADS分類:4B;左乳外上腫物(大小約2.1cmX1.9cm)--考慮良性，BI-RADS分類:4A:左乳MLO位胸大肌前方腫物--考慮良性，BI-RADS分類:4A;右乳常規(guī)RCC、RML0未見明顯腫物。肺部平掃CT(2024-02-12本院):左側乳腺占位，建議進一步檢查:雙肺磨玻璃微、小結節(jié)，Lung-RADS2級，建議12個月后CT復查。
2.入院診斷:
中醫(yī)診斷:1.乳巖肝郁痰凝證
西醫(yī)診斷:1.雙側乳腺占位性病變2.雙肺結節(jié)
曾經(jīng)治療情況和效果：
3.診療經(jīng)過:患者入院后先完善相關輔助檢查及評估。頭顱MRI(2024-02-13本院):未見明顯異常。甲狀腺、頸部淋巴結彩超(2024-02-13本院):甲狀腺回聲不均勻，橋本氏甲狀腺炎?建議結合甲功五項;甲狀腺低回聲結節(jié)(C-TIRADS:4a類)。心臟彩超(2024-02-13本院):三尖瓣輕度反流。婦科彩超(2024-02-13本院):未見異常。心電圖(2024-02-12本院):竇性心律，正常心電圖。2024-02-13血細胞分析:中性粒細胞1.49X109/L，血紅蛋白 111g/L,白細胞 3.27X10^9/L。2024-02-14肝膽胰脾腎彩超:肝囊腫，左腎結石。于2024-02-12在局部浸潤麻醉下行超聲引導左乳腫塊穿刺活檢術。穿刺病理結果(2024-02-15本院):(左乳穿刺)導管上皮增生性病變，結合免疫組化，考慮為浸潤性導管癌I級伴粘液分泌，部分為乳頭狀結構;免疫組化結果:P63(-)，Calponin(-)，CK5/6(-)，ER(+++90%)，PR(+++90%)，HER-2(0)，Ki67(陽性率約10%)，E-cadherin(+)。術前以心、神門、皮質下耳穴壓豆緩解緊張情緒，排除手術禁忌癥，并經(jīng)患方知情同意后，于2024-02-18在氣管插管全身麻醉下行左側乳腺癌改良根治術+左側腋窩前哨淋巴結切除活檢術+右乳腫塊切除術，手術順利。術后常規(guī)病理結果回示:(右乳)纖維腺瘤，少許上皮增生;(左側)乳腺單純型粘液癌伴低-中級別導管原位癌，部分為微乳頭型導管原位癌(大小3.7*2*2cm)，腫瘤間質淋巴細胞浸潤(TILs):5%，其余乳腺組織部分區(qū)域呈腺病改變，未累及乳頭、基底及皮膚四周切緣:(左腋窩前哨)淋巴結內癌轉移(1/5)，送檢左腋窩淋巴結內未見癌轉移(0/12)。免疫組化結果:2401305c2:P63(肌上皮+)，Calponin(肌上皮+):2401305c3: P63(肌上皮+)，CK5/6(-)。術后給予:芒硝裝袋外敷術區(qū)以清熱消腫、止痛貼穴位貼敷、化痰、對癥支持等治療，患者術后恢復順利，切口愈合良好，左側胸骨旁引流管已拔除，左側腋下引流管未拔除，切口縫線未拆，患者及家屬要求要求今日出院。
4.出院診斷:
中醫(yī)診斷:1.乳巖肝郁痰凝證
西醫(yī)診斷:1.左側乳腺單純型粘液癌伴導管原位癌(pT2NMoIIB期)2.右側乳腺纖維腺瘤
3.雙肺結節(jié) 4.甲狀腺峽部結節(jié)5.橋本甲狀腺炎6.白細胞減少7.中性粒細胞減少8.肝囊腫
9.左腎結石
5.出院情況:患者一般狀態(tài)良好，訴左側胸壁及右側乳腺切口已無明顯疼痛不適，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐、胸悶、心慌、頭暈、頭痛等其他不適，納眠可，二便調。查體見:舌暗紅，苔膩，脈弦。心肺未聞及異常，切口愈合良好，無紅腫，無滲血、滲液，未觸及皮下波動感，皮瓣無壞死，左側胸骨旁引流管已拔除，左側腋下引流管未拔除，切口縫線未拆。
想得到怎樣的幫助：
想請問醫(yī)生建議什么樣的術后治療，謝謝醫(yī)生。
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