背景：轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中，抗血管生成藥物貝伐珠單抗依然缺乏有效的療效預(yù)測指標(biāo)。本研究旨在評估貝伐珠單抗與CAPEOX化療方案聯(lián)合一線治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者療效與腫瘤原發(fā)部位的相關(guān)性。
病人和方法：一個隊列由2006至2011年期間來自普通社區(qū)的接受CAPEOX聯(lián)合貝伐珠單抗作為標(biāo)準(zhǔn)一線治療的667例結(jié)腸直癌患者組成，對比貝伐珠單抗獲批前，于2003至2006年期間僅接受CAPEOX治療的213例患者進行比較。主要的觀察終點為無進展生存(PFS)和總生存(OS)。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，log-rank檢驗比較統(tǒng)計學(xué)差異，Cox比例風(fēng)險模型進行多因素分析。
結(jié)果：原發(fā)腫瘤位于乙狀結(jié)腸和直腸的患者接受CAPEOX聯(lián)合貝伐單抗方案治療較原發(fā)腫瘤位于盲腸至降結(jié)腸段的患者無論是PFS(中位PFS 9.3
vs.7.2月;風(fēng)險比(HR)0.68，95%置信區(qū)間0.56-0.82)還是OS(中位OS 23.5
vs.13.0月;風(fēng)險比(HR)0.47，95%置信區(qū)間0.38-0.57)都顯著獲益。多因素分析調(diào)整其他可能的預(yù)后因素后進一步證實。然而，在僅接受CAPEOX方案治療的患者中，原發(fā)腫瘤部位與患者的生存未顯示相關(guān)性。
結(jié)論：貝伐珠單抗聯(lián)合CAPEOX方案一線治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌可能主要使原發(fā)腫瘤位于直腸和乙狀結(jié)腸的患者受益。該假設(shè)需要完成的隨機臨床研究數(shù)據(jù)進一步驗證。
ClinicalTrials.gov編號：NCT00212615
關(guān)鍵詞：轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，貝伐單抗，化療，原發(fā)腫瘤，生物標(biāo)志物
概述
在全世界范圍，結(jié)直腸癌是主要的腫瘤相關(guān)死亡原因之一[1,2]。在過去的20年中，盡管新的有效的化療藥物和生物制劑如針對血管內(nèi)皮生長因子(VEGF-A)靶向藥物貝伐珠單抗(商品名Avastin?,
羅氏)以及針對表皮生長因子(EGFR)的靶向藥物西妥昔單抗和帕尼單抗的應(yīng)用，使轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的生存有所改善[3-8]，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者治療效果有限仍然是一個主要問題，部分可歸因于預(yù)測性生物標(biāo)志物缺乏。KRAS原癌基因突變?nèi)匀皇悄壳坝糜诳笶GFR治療的最佳篩選標(biāo)記物[9]。貝伐珠單抗用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的治療仍缺乏臨床可用的篩選標(biāo)志[10]。
原發(fā)于直腸和近端及遠(yuǎn)端結(jié)腸的腫瘤在大體表現(xiàn)上有差異顯著，他們可能存在不同的遺傳和表觀遺傳的改變[11]。貝伐珠單抗的靶點VEGF-A在腫瘤組織的表達水平，也隨原發(fā)腫瘤部位的而不同，其在遠(yuǎn)端結(jié)腸和直腸癌的表達水平較近端結(jié)腸更高[12]。
我們在兩個較大的隊列中研究了原發(fā)腫瘤部位對接受CAPEOX聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐珠單抗一線治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者生存的影響，明確原發(fā)腫瘤的部位是否與貝伐珠單抗療效相關(guān)。
方法
病人
組織microRNAs作為生物標(biāo)記物且接受貝伐珠單抗治療的結(jié)直腸癌臨床研究BETmiRC的病例數(shù)據(jù)納入分析。本研究回顧性納入丹麥的10個腫瘤中心在2006-2011年期間一線接受CAPEOXBEV治療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸患者。這10個站點涵蓋了丹麥所有將CAPEOXBEV作為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者首選一線治療方案之一的所有部門。入選標(biāo)準(zhǔn)包括：經(jīng)活檢證實的結(jié)直腸腺癌，接受CAPEOXBEV作為一線全身化療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：同時存在其他惡性腫瘤，組織學(xué)為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，以及CAPEOXBEV方案作為輔助治療。療效評估采用計算機斷層掃描(CT)及實體瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)1.0(RECIST
1.0)，每三到四個周期對患者進行評效[13]。采用相同的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，我們建立了接受CAPEOX方案作為一線化療的另一個隊列，并且在該隊列中，后續(xù)治療均不包括貝伐珠單抗。這些患者來自Herlev大學(xué)醫(yī)院，來自同期進行的一項臨床研究[14]。第二個隊列為2003-2006年期間一線接受CAPEOX治療的結(jié)直腸癌患者，而當(dāng)時在丹麥貝伐單抗并未作為標(biāo)準(zhǔn)一線治療。給藥方式為奧沙利鉑
130mg/m^2 第1日靜脈滴注，卡培他濱 2000mg/m^2 第1-14天口服±貝伐單抗 7.5mg/kg
第1日靜脈滴注，每三周重復(fù)。超過98%的患者為高加索人。
數(shù)據(jù)提取和研究終點
數(shù)據(jù)從每家醫(yī)院各患者的病歷記錄以及采用標(biāo)準(zhǔn)病例報告表方式記錄的電子數(shù)據(jù)庫中提取。病理資料和生存數(shù)據(jù)通過丹麥公民唯一注冊系統(tǒng)編號從國家數(shù)據(jù)庫獲得。據(jù)此，我們能獲得所有病理診斷以及病人最新生存狀態(tài)的完整信息。原發(fā)腫瘤部位登記為：(i)盲腸和升結(jié)腸(ii)結(jié)腸右曲和橫結(jié)腸
(iii)結(jié)腸左曲和降結(jié)腸 (iv)乙狀結(jié)腸和直乙狀結(jié)腸，或(v)直腸。生存狀態(tài)更新于2012年11月29日。疾病進展日期定義為根據(jù)RECIST
1.0標(biāo)準(zhǔn)，CT評估疾病進展的時間，或者在少數(shù)病例中，因患者臨床癥狀惡化，在病歷中明確指出為臨床進展的日期。研究終點疾病進展時間(PFS)定義為從治療開始至疾病進展或任何原因引起的患者死亡的時間。距最后一次評效超過3個月死亡且無疾病進展證據(jù)的患者，采用其最后確認(rèn)疾病無進展的評估時間為截點。總生存(OS)定義為從治療開始至任何原因引起患者死亡的時間。
統(tǒng)計分析
根據(jù)病例報告表中的五種分組對原發(fā)腫瘤部位進行分類。PFS和OS采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，log-rank檢驗比較生存曲線差異。Cox比例風(fēng)險模型分別對PFS和OS進行分析，比較協(xié)變量對兩隊列PFS和OS的影響。隨后，我們合并兩個隊列，采用似然率檢驗法分析隊列間不同腫瘤部位的相互作用。Student的
t檢驗用于比較平均數(shù)和率的差異，Pearson的卡方檢驗用于比較分布的差異。采用統(tǒng)計軟件包R[15]( www.r-project.org) 和
GraphPad Prism5(GraphPad Software, Inc)用于所有的統(tǒng)計分析。所有檢驗中，P≤0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。
倫理
BETmiRC研究獲得當(dāng)?shù)乜茖W(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批文號H1-2010-081)。
結(jié)果
本研究最終納入880例患者;667例患者接受CAPEOXBEV治療，213例患者接受CAPEOX治療(表1)。原發(fā)腫瘤部位在兩隊列中分布類似，但其他特征兩隊列間有差異顯著。CAPEOXBEV治療組患者年齡較大，性別女性患者多、PS評分多為0、原發(fā)腫瘤未切除以及基線堅持即存在同時性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者比例更高。CAPEOXBEV治療組患者接受一線化療周期數(shù)較CAPEOX治療組平均多1個周期，但其其后接受伊立替康和西妥昔單抗治療比例偏少，這有可能是由于隨訪時間相對短所致。
表1 病例特點
a給藥方式為奧沙利鉑 130mg/m^2 第1日靜脈滴注，卡培他濱 2000mg/m^2 第1-14天口服±貝伐珠單抗 7.5mg/kg
第1日靜脈滴注，每三周重復(fù)
b Student’s t檢驗用于比較平均數(shù)和率的差異，Pearson’s卡方檢驗用于比較分布的差異
c由于四舍五入百分比不等于100
d未知變量率的差異未顯示，也未進行分布差異檢驗
e非一線治療指聯(lián)合化療后使用貝伐珠單抗單藥或CAPEOX方案后與新的化療方案聯(lián)合聯(lián)合
CAPEOXBEV治療組患者根據(jù)原發(fā)腫瘤部位不同明顯的分成兩個具有顯著生存差異的群體(圖1)。原發(fā)腫瘤位于乙狀結(jié)腸和直腸的患者較原發(fā)腫瘤位于盲腸至降結(jié)腸的患者顯示出更長的PFS(中位PFS
9.3 vs.7.2月;風(fēng)險比(HR)0.68，95%置信區(qū)間(CI)0.56-0.82)和OS(中位OS 23.5
vs.13.0月;風(fēng)險比(HR)0.47，95%置信區(qū)間(CI)0.38-0.57)。剔除后續(xù)治療中接受西妥昔單抗或伊立替康的病例后OS差異依然存在(補充圖S1，見Annals
of Oncology 在線版)。
接受CAPEOX方案治療的患者未顯示出與原發(fā)腫瘤部位相關(guān)的生存差異，中位PFS為6.5
-7.8個月，中位OS為14.1-18.4個月(圖1)。該隊列中，臨床研究和非臨床研究的患者在PFS和OS均未顯示出統(tǒng)計學(xué)差異(數(shù)據(jù)未顯示)。
將患者分為結(jié)腸癌和直腸癌亞組后，CAPEOXBEV治療組中觀察到直腸癌患者OS更長(中位OS 24.1 vs.16.6月;HR 0.73，95 %CI
0.61-0.87)，而在CAPEOX治療組無差異(中位OS 14.1vs.16.4月;HR1.02 ， 95%CI 0.77-1.35)。
多因素分析顯示，經(jīng)調(diào)整潛在預(yù)后因素(年齡、性別、原發(fā)腫瘤切除、治療科室、前期輔助化療、轉(zhuǎn)移部位數(shù)目、體力狀態(tài)評分、白細(xì)胞計數(shù)及堿性磷酸酶水平)后，CAPEOXBEV治療組患者不同原發(fā)腫瘤部位亞組間生存差異依然存在，而CAPEOX組患者未顯示出統(tǒng)計學(xué)差異(表2)。剔除缺乏一項或更多潛在預(yù)后因子信息的病例并不改變CAPEOXBEV隊列中不同原發(fā)腫瘤部位分組患者的生存差異(補充表S2，見Annals
of Oncology在線版)。
將兩隊列所有患者按原發(fā)腫瘤部位分為兩組(盲腸至降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸vs.直腸)，我們觀察到貝伐珠單抗療效與原發(fā)腫瘤部位存在明顯相互作用，OS存在顯著差異(p=0.004)而PFS無統(tǒng)計學(xué)差異(p=0.15)。
討論
在該探索性分析中，我們提供了轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌原發(fā)腫瘤部位與貝伐珠單抗療效有關(guān)或可能存在相互作用的證據(jù)。研究數(shù)據(jù)來自丹麥接受相同標(biāo)準(zhǔn)治療的隊列。對不同腫瘤原發(fā)部位進行分層分析，CAPEOXBEV治療隊列可明顯分成兩個預(yù)后組：由原發(fā)腫瘤位于盲腸至降結(jié)腸組成的較差預(yù)后組和由原發(fā)腫瘤位于乙狀結(jié)腸和直腸的較好預(yù)后組。多因素分析調(diào)整潛在預(yù)后影響因子后，這種差異依然存在。而在接受不含貝伐珠單抗的CAPEOX治療隊列中，原發(fā)腫瘤部位與生存結(jié)局未顯示相關(guān)性。
Bendardaf等[12]發(fā)現(xiàn)，貝伐珠單抗的靶點VEGF-A水平在左半結(jié)腸和直腸癌高于右半結(jié)腸癌。如果左半結(jié)腸和直腸起源腫瘤更具有VEGF-A依賴性，則可以解釋腫瘤原發(fā)這些部位的患者采用抗VEGF抑制劑治療后生存改善。右半結(jié)腸癌更常見超突變(微衛(wèi)星不穩(wěn)定性)、過度甲基化(CpG島甲基化表型)、BRAF突變以及BRAF突變樣基因表達[10,11,16]。這些改變可能存在預(yù)后和預(yù)測價值，如BRAF(BRAF樣)突變和抗-EGFR治療。但其與抗VEGF治療的相關(guān)性尚未有研究報道。在本研究中，本應(yīng)糾正BRAF突變對治療的影響，但因僅少數(shù)患者可獲得其BRAF突變狀態(tài)，故未進行。
生存結(jié)局的差異中OS較PFS更顯著。這可以用一線后續(xù)治療中貝伐珠單抗的使用頻率(25%患者)得以解釋。此外，根據(jù)既定評效標(biāo)準(zhǔn)(如本研究中所采用RECIST)確定疾病進展時，其進展的幅度和嚴(yán)重程度可能存在顯著差異。因此，疾病進展時間往往不能作為生存分析的合適替代指標(biāo)[17]。既然剔除接受后續(xù)西妥昔單抗或伊立替康治療的患者后并未顯著改變研究結(jié)果，所以這些藥物引起的療效差異不能作為OS顯著差異的主要解釋。
有關(guān)原發(fā)腫瘤部位與貝伐珠單抗療效的前瞻性臨床研究的數(shù)據(jù)目前并未公開，但已有比較直腸癌與結(jié)腸癌的報道。III期臨床研究AVF2107g顯示貝伐珠單抗聯(lián)合5-Fu和伊立替康(IFL)能改善患者生存，且直腸癌患者(HR0.47)較結(jié)腸癌患者(HR0.74)獲益更明顯，中位OS分別為24.2月和19.5月，而安慰劑組中不同腫瘤原發(fā)部位OS相似[5,18]。
研究療效與安全性的觀察性研究BRiTE，將貝伐珠單抗與不同的化療方案聯(lián)合，觀察到直腸癌與結(jié)腸癌患者中位OS差異顯著，分別為29.2月和21.9月[19]。AVEX研究中，轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者隨機接受一線卡培他濱+貝伐珠單抗或卡培他濱單藥治療。該研究最近公布的一項亞組分析數(shù)據(jù)也顯示，與結(jié)腸癌患者(HR0.67)相比，貝伐珠單抗使直腸癌(HR0.41)和直腸+結(jié)腸癌患者(0.22)PFS改善更顯著[20]。隨機III期臨床研究中接受不含貝伐珠單抗的聯(lián)合化療方案的結(jié)直腸癌患者研究原發(fā)腫瘤部位的預(yù)后價值，未見結(jié)腸與直腸癌患者生存差異的報道[4,6,21-24]。與前面提到的前瞻性研究數(shù)據(jù)一致，我們觀察到當(dāng)貝伐珠單抗聯(lián)合化療時，直腸癌患者較結(jié)腸癌患者OS顯著延長，而在僅接受聯(lián)合化療者未觀察到生存差異。
在解釋我們研究結(jié)果的需要考慮一些重要局限之處。本研究為回顧性研究，而回顧性收集數(shù)據(jù)可能導(dǎo)致偏倚和數(shù)據(jù)質(zhì)量低。本研究未復(fù)閱CT掃描結(jié)果，從而增加了進展時間判定的不準(zhǔn)確性。盡管如此，由于OS并不受這些不確定性的影響，而其也表現(xiàn)出與PFS相同的預(yù)后差異，所以這些不確定性不太可能對研究結(jié)果有明顯影響。剔除數(shù)據(jù)缺失病例也未對結(jié)果產(chǎn)生顯著影響。由于接受CAPEOX方案治療的隊列為貝伐珠單抗獲批應(yīng)用之前，與接受CAPEOXBEV方案隊列并非在同一時間段，所以兩隊列的可比性有所下降。此外，兩隊列的基線變量特征也并不平衡。鑒于此，我們在后續(xù)的單一隊列和合并隊列研究中都進行了多因素分析來糾正這些變量的影響。由于僅接受化療組的病例數(shù)顯著少于接受貝伐珠單抗治療組，所以必然削弱該隊列研究結(jié)果的可信度。
另一方面，我們觀察到的生存結(jié)果差異顯著，不太可能為偶然事件。此外，已發(fā)表的研究化療±貝伐珠單抗對比直腸癌與結(jié)腸癌患者療效的隨機和觀察性研究結(jié)果也支持原發(fā)腫瘤部位與貝伐珠單抗療效有關(guān)[4-6,18-24]。貝伐珠單抗聯(lián)合CAPEOX方案用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者一線治療可能主要使原發(fā)腫瘤位于直腸和乙狀結(jié)腸的患者獲益。其他針對VEGF的靶向藥物，如阿卜西普和瑞格非尼也可能表現(xiàn)出與原發(fā)腫瘤部位相關(guān)的療效差別，所有我們希望靶向藥物研究者能進行不同腫瘤原發(fā)部位的分層分析。由本研究為回顧性的探索研究，該研究結(jié)果僅能視為一假設(shè)理論，需要完整的隨機試驗數(shù)據(jù)進行驗證。
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