背景：轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中，抗血管生成藥物貝伐珠單抗依然缺乏有效的療效預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究旨在評(píng)估貝伐珠單抗與CAPEOX化療方案聯(lián)合一線(xiàn)治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者療效與腫瘤原發(fā)部位的相關(guān)性。
病人和方法：一個(gè)隊(duì)列由2006至2011年期間來(lái)自普通社區(qū)的接受CAPEOX聯(lián)合貝伐珠單抗作為標(biāo)準(zhǔn)一線(xiàn)治療的667例結(jié)腸直癌患者組成，對(duì)比貝伐珠單抗獲批前，于2003至2006年期間僅接受CAPEOX治療的213例患者進(jìn)行比較。主要的觀察終點(diǎn)為無(wú)進(jìn)展生存(PFS)和總生存(OS)。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線(xiàn)，log-rank檢驗(yàn)比較統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析。
結(jié)果：原發(fā)腫瘤位于乙狀結(jié)腸和直腸的患者接受CAPEOX聯(lián)合貝伐單抗方案治療較原發(fā)腫瘤位于盲腸至降結(jié)腸段的患者無(wú)論是PFS(中位PFS 9.3
vs.7.2月;風(fēng)險(xiǎn)比(HR)0.68，95%置信區(qū)間0.56-0.82)還是OS(中位OS 23.5
vs.13.0月;風(fēng)險(xiǎn)比(HR)0.47，95%置信區(qū)間0.38-0.57)都顯著獲益。多因素分析調(diào)整其他可能的預(yù)后因素后進(jìn)一步證實(shí)。然而，在僅接受CAPEOX方案治療的患者中，原發(fā)腫瘤部位與患者的生存未顯示相關(guān)性。
結(jié)論：貝伐珠單抗聯(lián)合CAPEOX方案一線(xiàn)治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌可能主要使原發(fā)腫瘤位于直腸和乙狀結(jié)腸的患者受益。該假設(shè)需要完成的隨機(jī)臨床研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。
ClinicalTrials.gov編號(hào)：NCT00212615
關(guān)鍵詞：轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，貝伐單抗，化療，原發(fā)腫瘤，生物標(biāo)志物
概述
在全世界范圍，結(jié)直腸癌是主要的腫瘤相關(guān)死亡原因之一[1,2]。在過(guò)去的20年中，盡管新的有效的化療藥物和生物制劑如針對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF-A)靶向藥物貝伐珠單抗(商品名Avastin?,
羅氏)以及針對(duì)表皮生長(zhǎng)因子(EGFR)的靶向藥物西妥昔單抗和帕尼單抗的應(yīng)用，使轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的生存有所改善[3-8]，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者治療效果有限仍然是一個(gè)主要問(wèn)題，部分可歸因于預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物缺乏。KRAS原癌基因突變?nèi)匀皇悄壳坝糜诳笶GFR治療的最佳篩選標(biāo)記物[9]。貝伐珠單抗用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的治療仍缺乏臨床可用的篩選標(biāo)志[10]。
原發(fā)于直腸和近端及遠(yuǎn)端結(jié)腸的腫瘤在大體表現(xiàn)上有差異顯著，他們可能存在不同的遺傳和表觀遺傳的改變[11]。貝伐珠單抗的靶點(diǎn)VEGF-A在腫瘤組織的表達(dá)水平，也隨原發(fā)腫瘤部位的而不同，其在遠(yuǎn)端結(jié)腸和直腸癌的表達(dá)水平較近端結(jié)腸更高[12]。
我們?cè)趦蓚€(gè)較大的隊(duì)列中研究了原發(fā)腫瘤部位對(duì)接受CAPEOX聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐珠單抗一線(xiàn)治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者生存的影響，明確原發(fā)腫瘤的部位是否與貝伐珠單抗療效相關(guān)。
方法
病人
組織microRNAs作為生物標(biāo)記物且接受貝伐珠單抗治療的結(jié)直腸癌臨床研究BETmiRC的病例數(shù)據(jù)納入分析。本研究回顧性納入丹麥的10個(gè)腫瘤中心在2006-2011年期間一線(xiàn)接受CAPEOXBEV治療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸患者。這10個(gè)站點(diǎn)涵蓋了丹麥所有將CAPEOXBEV作為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者首選一線(xiàn)治療方案之一的所有部門(mén)。入選標(biāo)準(zhǔn)包括：經(jīng)活檢證實(shí)的結(jié)直腸腺癌，接受CAPEOXBEV作為一線(xiàn)全身化療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：同時(shí)存在其他惡性腫瘤，組織學(xué)為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，以及CAPEOXBEV方案作為輔助治療。療效評(píng)估采用計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)及實(shí)體瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1.0(RECIST
1.0)，每三到四個(gè)周期對(duì)患者進(jìn)行評(píng)效[13]。采用相同的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，我們建立了接受CAPEOX方案作為一線(xiàn)化療的另一個(gè)隊(duì)列，并且在該隊(duì)列中，后續(xù)治療均不包括貝伐珠單抗。這些患者來(lái)自Herlev大學(xué)醫(yī)院，來(lái)自同期進(jìn)行的一項(xiàng)臨床研究[14]。第二個(gè)隊(duì)列為2003-2006年期間一線(xiàn)接受CAPEOX治療的結(jié)直腸癌患者，而當(dāng)時(shí)在丹麥貝伐單抗并未作為標(biāo)準(zhǔn)一線(xiàn)治療。給藥方式為奧沙利鉑
130mg/m^2 第1日靜脈滴注，卡培他濱 2000mg/m^2 第1-14天口服±貝伐單抗 7.5mg/kg
第1日靜脈滴注，每三周重復(fù)。超過(guò)98%的患者為高加索人。
數(shù)據(jù)提取和研究終點(diǎn)
數(shù)據(jù)從每家醫(yī)院各患者的病歷記錄以及采用標(biāo)準(zhǔn)病例報(bào)告表方式記錄的電子數(shù)據(jù)庫(kù)中提取。病理資料和生存數(shù)據(jù)通過(guò)丹麥公民唯一注冊(cè)系統(tǒng)編號(hào)從國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)獲得。據(jù)此，我們能獲得所有病理診斷以及病人最新生存狀態(tài)的完整信息。原發(fā)腫瘤部位登記為：(i)盲腸和升結(jié)腸(ii)結(jié)腸右曲和橫結(jié)腸
(iii)結(jié)腸左曲和降結(jié)腸 (iv)乙狀結(jié)腸和直乙狀結(jié)腸，或(v)直腸。生存狀態(tài)更新于2012年11月29日。疾病進(jìn)展日期定義為根據(jù)RECIST
1.0標(biāo)準(zhǔn)，CT評(píng)估疾病進(jìn)展的時(shí)間，或者在少數(shù)病例中，因患者臨床癥狀?lèi)夯?，在病歷中明確指出為臨床進(jìn)展的日期。研究終點(diǎn)疾病進(jìn)展時(shí)間(PFS)定義為從治療開(kāi)始至疾病進(jìn)展或任何原因引起的患者死亡的時(shí)間。距最后一次評(píng)效超過(guò)3個(gè)月死亡且無(wú)疾病進(jìn)展證據(jù)的患者，采用其最后確認(rèn)疾病無(wú)進(jìn)展的評(píng)估時(shí)間為截點(diǎn)?？偵?OS)定義為從治療開(kāi)始至任何原因引起患者死亡的時(shí)間。
統(tǒng)計(jì)分析
根據(jù)病例報(bào)告表中的五種分組對(duì)原發(fā)腫瘤部位進(jìn)行分類(lèi)。PFS和OS采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線(xiàn)，log-rank檢驗(yàn)比較生存曲線(xiàn)差異。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分別對(duì)PFS和OS進(jìn)行分析，比較協(xié)變量對(duì)兩隊(duì)列PFS和OS的影響。隨后，我們合并兩個(gè)隊(duì)列，采用似然率檢驗(yàn)法分析隊(duì)列間不同腫瘤部位的相互作用。Student的
t檢驗(yàn)用于比較平均數(shù)和率的差異，Pearson的卡方檢驗(yàn)用于比較分布的差異。采用統(tǒng)計(jì)軟件包R[15]( www.r-project.org) 和
GraphPad Prism5(GraphPad Software, Inc)用于所有的統(tǒng)計(jì)分析。所有檢驗(yàn)中，P≤0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
倫理
BETmiRC研究獲得當(dāng)?shù)乜茖W(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批文號(hào)H1-2010-081)。
結(jié)果
本研究最終納入880例患者;667例患者接受CAPEOXBEV治療，213例患者接受CAPEOX治療(表1)。原發(fā)腫瘤部位在兩隊(duì)列中分布類(lèi)似，但其他特征兩隊(duì)列間有差異顯著。CAPEOXBEV治療組患者年齡較大，性別女性患者多、PS評(píng)分多為0、原發(fā)腫瘤未切除以及基線(xiàn)堅(jiān)持即存在同時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者比例更高。CAPEOXBEV治療組患者接受一線(xiàn)化療周期數(shù)較CAPEOX治療組平均多1個(gè)周期，但其其后接受伊立替康和西妥昔單抗治療比例偏少，這有可能是由于隨訪時(shí)間相對(duì)短所致。
表1 病例特點(diǎn)
a給藥方式為奧沙利鉑 130mg/m^2 第1日靜脈滴注，卡培他濱 2000mg/m^2 第1-14天口服±貝伐珠單抗 7.5mg/kg
第1日靜脈滴注，每三周重復(fù)
b Student’s t檢驗(yàn)用于比較平均數(shù)和率的差異，Pearson’s卡方檢驗(yàn)用于比較分布的差異
c由于四舍五入百分比不等于100
d未知變量率的差異未顯示，也未進(jìn)行分布差異檢驗(yàn)
e非一線(xiàn)治療指聯(lián)合化療后使用貝伐珠單抗單藥或CAPEOX方案后與新的化療方案聯(lián)合聯(lián)合
CAPEOXBEV治療組患者根據(jù)原發(fā)腫瘤部位不同明顯的分成兩個(gè)具有顯著生存差異的群體(圖1)。原發(fā)腫瘤位于乙狀結(jié)腸和直腸的患者較原發(fā)腫瘤位于盲腸至降結(jié)腸的患者顯示出更長(zhǎng)的PFS(中位PFS
9.3 vs.7.2月;風(fēng)險(xiǎn)比(HR)0.68，95%置信區(qū)間(CI)0.56-0.82)和OS(中位OS 23.5
vs.13.0月;風(fēng)險(xiǎn)比(HR)0.47，95%置信區(qū)間(CI)0.38-0.57)。剔除后續(xù)治療中接受西妥昔單抗或伊立替康的病例后OS差異依然存在(補(bǔ)充圖S1，見(jiàn)Annals
of Oncology 在線(xiàn)版)。
接受CAPEOX方案治療的患者未顯示出與原發(fā)腫瘤部位相關(guān)的生存差異，中位PFS為6.5
-7.8個(gè)月，中位OS為14.1-18.4個(gè)月(圖1)。該隊(duì)列中，臨床研究和非臨床研究的患者在PFS和OS均未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(數(shù)據(jù)未顯示)。
將患者分為結(jié)腸癌和直腸癌亞組后，CAPEOXBEV治療組中觀察到直腸癌患者OS更長(zhǎng)(中位OS 24.1 vs.16.6月;HR 0.73，95 %CI
0.61-0.87)，而在CAPEOX治療組無(wú)差異(中位OS 14.1vs.16.4月;HR1.02 ， 95%CI 0.77-1.35)。
多因素分析顯示，經(jīng)調(diào)整潛在預(yù)后因素(年齡、性別、原發(fā)腫瘤切除、治療科室、前期輔助化療、轉(zhuǎn)移部位數(shù)目、體力狀態(tài)評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及堿性磷酸酶水平)后，CAPEOXBEV治療組患者不同原發(fā)腫瘤部位亞組間生存差異依然存在，而CAPEOX組患者未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。剔除缺乏一項(xiàng)或更多潛在預(yù)后因子信息的病例并不改變CAPEOXBEV隊(duì)列中不同原發(fā)腫瘤部位分組患者的生存差異(補(bǔ)充表S2，見(jiàn)Annals
of Oncology在線(xiàn)版)。
將兩隊(duì)列所有患者按原發(fā)腫瘤部位分為兩組(盲腸至降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸vs.直腸)，我們觀察到貝伐珠單抗療效與原發(fā)腫瘤部位存在明顯相互作用，OS存在顯著差異(p=0.004)而PFS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p=0.15)。
討論
在該探索性分析中，我們提供了轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌原發(fā)腫瘤部位與貝伐珠單抗療效有關(guān)或可能存在相互作用的證據(jù)。研究數(shù)據(jù)來(lái)自丹麥接受相同標(biāo)準(zhǔn)治療的隊(duì)列。對(duì)不同腫瘤原發(fā)部位進(jìn)行分層分析，CAPEOXBEV治療隊(duì)列可明顯分成兩個(gè)預(yù)后組：由原發(fā)腫瘤位于盲腸至降結(jié)腸組成的較差預(yù)后組和由原發(fā)腫瘤位于乙狀結(jié)腸和直腸的較好預(yù)后組。多因素分析調(diào)整潛在預(yù)后影響因子后，這種差異依然存在。而在接受不含貝伐珠單抗的CAPEOX治療隊(duì)列中，原發(fā)腫瘤部位與生存結(jié)局未顯示相關(guān)性。
Bendardaf等[12]發(fā)現(xiàn)，貝伐珠單抗的靶點(diǎn)VEGF-A水平在左半結(jié)腸和直腸癌高于右半結(jié)腸癌。如果左半結(jié)腸和直腸起源腫瘤更具有VEGF-A依賴(lài)性，則可以解釋腫瘤原發(fā)這些部位的患者采用抗VEGF抑制劑治療后生存改善。右半結(jié)腸癌更常見(jiàn)超突變(微衛(wèi)星不穩(wěn)定性)、過(guò)度甲基化(CpG島甲基化表型)、BRAF突變以及BRAF突變樣基因表達(dá)[10,11,16]。這些改變可能存在預(yù)后和預(yù)測(cè)價(jià)值，如BRAF(BRAF樣)突變和抗-EGFR治療。但其與抗VEGF治療的相關(guān)性尚未有研究報(bào)道。在本研究中，本應(yīng)糾正BRAF突變對(duì)治療的影響，但因僅少數(shù)患者可獲得其BRAF突變狀態(tài)，故未進(jìn)行。
生存結(jié)局的差異中OS較PFS更顯著。這可以用一線(xiàn)后續(xù)治療中貝伐珠單抗的使用頻率(25%患者)得以解釋。此外，根據(jù)既定評(píng)效標(biāo)準(zhǔn)(如本研究中所采用RECIST)確定疾病進(jìn)展時(shí)，其進(jìn)展的幅度和嚴(yán)重程度可能存在顯著差異。因此，疾病進(jìn)展時(shí)間往往不能作為生存分析的合適替代指標(biāo)[17]。既然剔除接受后續(xù)西妥昔單抗或伊立替康治療的患者后并未顯著改變研究結(jié)果，所以這些藥物引起的療效差異不能作為OS顯著差異的主要解釋。
有關(guān)原發(fā)腫瘤部位與貝伐珠單抗療效的前瞻性臨床研究的數(shù)據(jù)目前并未公開(kāi)，但已有比較直腸癌與結(jié)腸癌的報(bào)道。III期臨床研究AVF2107g顯示貝伐珠單抗聯(lián)合5-Fu和伊立替康(IFL)能改善患者生存，且直腸癌患者(HR0.47)較結(jié)腸癌患者(HR0.74)獲益更明顯，中位OS分別為24.2月和19.5月，而安慰劑組中不同腫瘤原發(fā)部位OS相似[5,18]。
研究療效與安全性的觀察性研究BRiTE，將貝伐珠單抗與不同的化療方案聯(lián)合，觀察到直腸癌與結(jié)腸癌患者中位OS差異顯著，分別為29.2月和21.9月[19]。AVEX研究中，轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者隨機(jī)接受一線(xiàn)卡培他濱+貝伐珠單抗或卡培他濱單藥治療。該研究最近公布的一項(xiàng)亞組分析數(shù)據(jù)也顯示，與結(jié)腸癌患者(HR0.67)相比，貝伐珠單抗使直腸癌(HR0.41)和直腸+結(jié)腸癌患者(0.22)PFS改善更顯著[20]。隨機(jī)III期臨床研究中接受不含貝伐珠單抗的聯(lián)合化療方案的結(jié)直腸癌患者研究原發(fā)腫瘤部位的預(yù)后價(jià)值，未見(jiàn)結(jié)腸與直腸癌患者生存差異的報(bào)道[4,6,21-24]。與前面提到的前瞻性研究數(shù)據(jù)一致，我們觀察到當(dāng)貝伐珠單抗聯(lián)合化療時(shí)，直腸癌患者較結(jié)腸癌患者OS顯著延長(zhǎng)，而在僅接受聯(lián)合化療者未觀察到生存差異。
在解釋我們研究結(jié)果的需要考慮一些重要局限之處。本研究為回顧性研究，而回顧性收集數(shù)據(jù)可能導(dǎo)致偏倚和數(shù)據(jù)質(zhì)量低。本研究未復(fù)閱CT掃描結(jié)果，從而增加了進(jìn)展時(shí)間判定的不準(zhǔn)確性。盡管如此，由于OS并不受這些不確定性的影響，而其也表現(xiàn)出與PFS相同的預(yù)后差異，所以這些不確定性不太可能對(duì)研究結(jié)果有明顯影響。剔除數(shù)據(jù)缺失病例也未對(duì)結(jié)果產(chǎn)生顯著影響。由于接受CAPEOX方案治療的隊(duì)列為貝伐珠單抗獲批應(yīng)用之前，與接受CAPEOXBEV方案隊(duì)列并非在同一時(shí)間段，所以?xún)申?duì)列的可比性有所下降。此外，兩隊(duì)列的基線(xiàn)變量特征也并不平衡。鑒于此，我們?cè)诤罄m(xù)的單一隊(duì)列和合并隊(duì)列研究中都進(jìn)行了多因素分析來(lái)糾正這些變量的影響。由于僅接受化療組的病例數(shù)顯著少于接受貝伐珠單抗治療組，所以必然削弱該隊(duì)列研究結(jié)果的可信度。
另一方面，我們觀察到的生存結(jié)果差異顯著，不太可能為偶然事件。此外，已發(fā)表的研究化療±貝伐珠單抗對(duì)比直腸癌與結(jié)腸癌患者療效的隨機(jī)和觀察性研究結(jié)果也支持原發(fā)腫瘤部位與貝伐珠單抗療效有關(guān)[4-6,18-24]。貝伐珠單抗聯(lián)合CAPEOX方案用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者一線(xiàn)治療可能主要使原發(fā)腫瘤位于直腸和乙狀結(jié)腸的患者獲益。其他針對(duì)VEGF的靶向藥物，如阿卜西普和瑞格非尼也可能表現(xiàn)出與原發(fā)腫瘤部位相關(guān)的療效差別，所有我們希望靶向藥物研究者能進(jìn)行不同腫瘤原發(fā)部位的分層分析。由本研究為回顧性的探索研究，該研究結(jié)果僅能視為一假設(shè)理論，需要完整的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。
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