Watson S1, Validire P, Cervera P, Zorkani N, Scriva A, Lemay F, Tournigand C,
Perniceni T, Garcia ML, Bennamoun M, Paye F, Louvet C.
Ann Oncol. 2013 Dec;24(12):3035-9. doi: 10.1093/annonc/mdt393. Epub 2013 Oct
10.
背景：HER2在胃食管腺癌中的表達率為10-20%，是晚期腫瘤患者曲妥珠單抗的治療靶點。本研究旨在胃食管腺癌中比較診斷性活檢標本和手術標本的HER2表達情況，以及不含曲妥珠單抗的新輔助化療對HER2表達的影響。
患者與方法：本研究收集了2004-2011年間接受手術的228例患者的活檢標本。根據患者是否接受新輔助化療分為2組(新輔化組141例，非新輔化組87例)。運用免疫組化(IHC)和顯色原位雜交(CISH)方法檢測活檢標本與手術標本的HER2表達水平。根據胃食管腺癌專用的HER2評分標準，HER2陽性(HER2+)定義為IHC
3+或IHC 2+同時CISH陽性。
結果：228例患者中共有218例患者(95.6%)的配對標本可明確HER2表達?；顧z標本的HER2陽性率是13.2%(29/218)，手術標本的HER2陽性率是14.7%(32/218)。HER2陽性的腫瘤多為賁門或食管腺癌、高分化、腸型。6%的病例活檢和手術標本HER2表達不一致。綜合分析活檢標本和手術標本的HER2結果，HER2陽性率相對增加了13.5%(新輔化組相對增加率為17.1%，其中對新輔助化療有組織學反應的患者相對增加率為23.5%，而非新輔化組只相對增加了7.1%，P=0.4)?；顧z和手術標本HER2表達的差異可能原因是，腫瘤內異質性，以及手術標本在新輔助化療有效的腫瘤中HER2表達的下降，因為HER2陽性的腫瘤化療敏感性更高。
結論：對活檢標本行HER2檢測有助于完善手術標本的檢測結果。若發(fā)生復發(fā)轉移，對活檢和手術標本的綜合分析能夠優(yōu)化對曲妥珠單抗受益人群的選擇，尤其是既往曾行新輔助化療的病人。
關鍵詞：HER2，胃癌，新輔助化療
引言
胃-食管腺癌(GE-ADK)是第二大常見消化道腫瘤
[1]，手術是可切除腫瘤的唯一根治手段。2006年的MAGIC試驗表明，圍手術期化療可提高胃食管腺癌的5年生存期
[2]。此后，多個試驗均證實了圍手術期化療的優(yōu)勢 [3-5]。目前，5-FU聯(lián)合鉑類是局限性胃食管腺癌的標準圍手術期化療方案。
HER2在胃食管腺癌中的表達率為10-20% [6]，對預后的影響仍有爭議
[7-8]。可通過免疫組化(IHC)和原位雜交技術(FISH或CISH)檢測胃食管腺癌原發(fā)灶和轉移灶標本以明確HER2的表達狀態(tài)。HER2陽性(HER2+)定義為IHC
3+或IHC 2+同時ISH擴增陽性
[9]。ToGA研究顯示，在HER2陽性的轉移性胃食管腺癌中，與單獨化療相比，曲妥珠單抗聯(lián)合5-FU和鉑類可明顯改善患者的OS和PFS
[10]，已成為HER2陽性的轉移性胃食管腺癌的標準治療方案。目前，僅少部分研究關注胃食管腺癌活檢標本和手術標本HER2表達的一致性，也尚無新輔助化療對手術標本HER2表達影響的相關報道。
本研究旨在闡明如何更好地篩選曲妥珠單抗受益人群。我們比較了228例胃食管腺癌患者的活檢標本和手術標本的HER2表達水平，并評估不含曲妥珠單抗的新輔助化療是否影響手術標本中HER2表達狀態(tài)。
患者與方法
研究人群、治療策略和試驗設計
患者入選標準：
(i)組織病理學證實為胃腺癌或食管-胃腺癌(下段食管和賁門);
(ii)2004-1-1至2011-12-31期間在Institute Mutualiste
Montsouris或Saint-Antoine醫(yī)院接受根治性手術;
患者排除標準：未收集到治療前的活檢標本，或活檢標本組織過少、不能作出確定診斷。
患者被分為兩組：新輔助化療組患者術前接受5-FU和鉑類為基礎的化療，非新輔助化療組術前未接受化療。
所有患者均被書面告知本研究的目的并獲得其知情同意。臨床和病理學數據統(tǒng)一管理，專人負責。該研究方案符合國際要求，得到機構審查委員會的審核批準。
病理標本收集
保存石蠟包埋活檢標本的病理中心提供每例患者的腫瘤組織標本。石蠟包埋的手術標本自手術之日起一直保存在以上兩個研究中心。配對的標本(包括活檢標本和一塊石蠟包埋的手術標本)被匿名儲存且可通過組織編號和研究編號來查找。
病理學分析
所有配對的組織標本均進行了免疫組化檢測。按照說明書，運用HER2抗體(clone 4B5)在全自動免疫組化染色儀(Benchmark XT
Ventana)上檢測HER2的表達。根據胃食管腺癌的評分標準來判定HER2的表達狀態(tài)。
若活檢標本和/或手術標本的IHC評分為2+，則進一步運用CISH方法(BenchMark XT, Ventana HER2 dual-color ISH
assay)檢測HER2擴增情況。HER2/CEP17≥2者定義為HER2擴增陽性。所有IHC和CISH結果均由兩位病理學家單獨判讀，若兩位病理學家判讀結果不一致，則由第三位病理學家判讀進而達成一致。HER2陽性(HER2+)定義為IHC
3+或IHC 2+同時CISH擴增陽性。
根據胃食管腺癌的通用指南對新輔助治療后手術標本的組織學反應進行評價。
結果
患者特征
篩選的278例患者中，39例患者因活檢標本不可用退出研究，11例患者因組織標本量不足退出研究，因此，一共收集了228例患者的配對標本。所有標本均運用IHC檢測了HER2表達情況，IHC
2+者進一步行CISH檢測。其中10例標本因技術原因或標本中腫瘤細胞含量太低無法分析，最終共有218例配對標本可供分析。
表1總結了入組患者的臨床病理特征。由于圍手術期化療的獲益在2006年被證實 [2]，未接受新輔助化療患者的手術日期大多早于新輔助化療患者。
表1.患者基線特征
腫瘤臨床病理學特征
本研究分析的218例患者中，幾乎一半患者的腫瘤發(fā)生于食管-胃結合部(賁門和/或下段食管)。與HER2陰性(HER2-)腫瘤相比，HER2陽性(HER2+)腫瘤更好發(fā)于近端胃(P=0.02)(表2)。
表2. HER2表達狀態(tài)與臨床病理特征的關系
腸型腫瘤幾乎占據所有腫瘤的一半，而且在HER2陽性腫瘤中的比例明顯高于HER2陰性腫瘤(P=0.002)。所有患者中，低分化腫瘤占大多數，但大部分HER2+腫瘤發(fā)生在高分化腫瘤中(P<10-4)。
活檢標本和手術標本的HER2表達分析
所有標本均進行了免疫組化檢測(補充圖1)。在228例活檢標本中，163例標本(71.5%)評分為0/1+，63例標本(27.6%)評分為2+/3+，2例標本(0.9%)無法分析。在228例手術標本中，163例標本(71.5%)評分為0/1+，62例標本(27.2%)評分為2+/3+，3例標本(1.3%)無法分析。雖然在活檢標本和手術標本兩組中，HER2評分0/1+和2+/3+兩組比例極其相似，但37例(17%)配對標本的IHC評分不一致(活檢標本評分為0/1+者在手術標本則評分為2+/3+，或活檢標本評分為2+/3+者在手術標本則評分為0/1+)。
活檢標本或手術標本IHC評分為2+的59例配對標本進一步進行CISH檢測(補充圖2)，其中，38例活檢標本為IHC
2+(其余21例為0/1+，但相應的手術標本為2+)，39例手術標本為IHC
2+(其余20例為0/1+，但相應的活檢標本為2+)?；顧z標本中共檢出5例(8.9%)標本HER2擴增，手術標本中共檢出10例(17%)標本HER2擴增。在38例IHC為2+的活檢標本中，僅有4例(10%)標本CISH結果為HER2擴增。在39例IHC為2+的手術標本中，9例(23.1%)標本CISH結果為HER2擴增。
兩位病理學家判讀IHC和CISH結果的一致率分別達到99.1%和87.3%(補充表S1)。
最終，218例可分析的配對標本中，29例(13.3%)活檢標本為Her2+，32例(14.7%)手術標本為Her2+。在83例未接受新輔助化療的患者中，10例(12%)活檢標本HER2+，13例(15.7%)手術標本HER2+。在135例接受新輔助化療的患者中，19例(14.1%)活檢標本HER2+，19例(14.1%)手術標本HER2+。HER2+的活檢和手術標本可能來源于不同患者(表3)。
表3. 兩組患者活檢和手術標本HER2表達的一致性
配對活檢和手術標本中HER2表達的一致性
在218例配對標本中，活檢和手術標本的總一致率為94%(205/218)，這一比例在兩組中是相似的。在非新輔化組，5例配對標本中HER2表達不一致，其中4例為活檢標本HER2-而手術標本HER2+(轉陽)，只有1例為活檢標本HER2+而手術標本HER2-(轉陰)。
在新輔化組，8例配對標本中HER2表達不一致，其中4例轉陽和4例轉陰。在4例轉陰標本中，3例表現(xiàn)出明顯的組織學反應，1例表現(xiàn)出輕微的組織學反應。4例轉陽標本均未表現(xiàn)出組織學反應。4例手術標本由于IHC失敗(n=2)或CISH失敗(n=2)未能檢測出HER2表達狀態(tài)，均表現(xiàn)出明顯的組織學反應。
綜合分析活檢和手術標本
在所有患者中，將活檢和手術標本進行綜合分析，HER2陽性率由14.7%(只根據手術標本確定的HER2狀態(tài))升高至17%(圖1A)。這意味著，HER2陽性的比例相對增加了13.5%(圖1B)。在非新輔化組中，活檢和手術標本綜合分析僅使HER2陽性率由15.7%略增加至16.9%，相對增加了7.1%。在新輔化組中，活檢和手術標本綜合分析使有明顯組織學反應的病例HER2陽性率相對增加了23.5%(圖1B)，但在無明顯組織學反應的病例中卻無明顯增加。
討論
本研究納入了228例胃食管腺癌的配對標本，評價了活檢和手術標本HER2表達狀態(tài)的一致性。之前關于胃食管腺癌HER2的研究主要是關注IHC和ISH檢測技術的一致性
[13，14]，或者是原發(fā)灶和轉移灶HER2表達的一致性[15-17]。只有少數研究評價了活檢和手術標本HER2表達的一致性，尚無新輔助化療對HER2表達影響的相關研究[8,18-22]。
在本研究中，手術標本的HER2陽性率為14.7%，在活檢和手術標本中的一致性為94%，與其他研究報道一致(74.1%-92.9%)(補充表S2)。
新輔化組和非新輔化組患者配對標本的HER2表達一致性與上述類似，但非新輔化組中手術標本HER2轉陽的比例更大，而新輔化組轉陰和轉陽比例相似。此外，活檢和手術標本的綜合分析使新輔化組的HER2+相對增加率為17.4%，使有組織學反應的標本陽性率相對增加23.5%，相反，在非新輔化組綜合分析僅有7.1%的HER2+相對增加率，有組織學反應的標本陽性率增加0%。
20%-70%的HER2+胃食管腺癌存在腫瘤內異質性，這也是活檢和手術標本存在不一致性的主要原因。我們發(fā)現(xiàn)手術標本的HER2表達狀態(tài)受新輔助化療影響，因而僅把手術標本作為HER2診斷的依據可能剝奪了相當一部分患者治療獲益的機會。對新輔助化療有效的患者來說，手術標本的HER2分析是不可靠的，可能原因有檢測技術失敗率高、HER2轉陰率高、殘留腫瘤細胞少。HER2+腫瘤相對于HER2-的腫瘤有更高的化療敏感性，這可能導致病理學有效的腫瘤在新輔助化療后HER2的檢測失敗。
本研究表明，在明確HER2表達狀態(tài)時，需要考慮到腫瘤內異質性和對新輔助化療的反應。胃腸病學家在為患者行初次胃鏡檢查時應盡量獲得足夠多的標本。對于未行新輔助化療的局限期腫瘤，檢測手術標本的HER2狀態(tài)依然是金標準，而對已行新輔助化療的患者，HER2表達狀態(tài)需要根據最初的活檢標本來明確，如果為陰性，則應再次評價手術標本。如此則可以優(yōu)化腫瘤組織HER2的檢測，更好地篩選出能從曲妥珠單抗治療中獲益的人群。
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