Watson S1, Validire P, Cervera P, Zorkani N, Scriva A, Lemay F, Tournigand C,
Perniceni T, Garcia ML, Bennamoun M, Paye F, Louvet C.
Ann Oncol. 2013 Dec;24(12):3035-9. doi: 10.1093/annonc/mdt393. Epub 2013 Oct
10.
背景：HER2在胃食管腺癌中的表達(dá)率為10-20%，是晚期腫瘤患者曲妥珠單抗的治療靶點。本研究旨在胃食管腺癌中比較診斷性活檢標(biāo)本和手術(shù)標(biāo)本的HER2表達(dá)情況，以及不含曲妥珠單抗的新輔助化療對HER2表達(dá)的影響。
患者與方法：本研究收集了2004-2011年間接受手術(shù)的228例患者的活檢標(biāo)本。根據(jù)患者是否接受新輔助化療分為2組(新輔化組141例，非新輔化組87例)。運用免疫組化(IHC)和顯色原位雜交(CISH)方法檢測活檢標(biāo)本與手術(shù)標(biāo)本的HER2表達(dá)水平。根據(jù)胃食管腺癌專用的HER2評分標(biāo)準(zhǔn)，HER2陽性(HER2+)定義為IHC
3+或IHC 2+同時CISH陽性。
結(jié)果：228例患者中共有218例患者(95.6%)的配對標(biāo)本可明確HER2表達(dá)。活檢標(biāo)本的HER2陽性率是13.2%(29/218)，手術(shù)標(biāo)本的HER2陽性率是14.7%(32/218)。HER2陽性的腫瘤多為賁門或食管腺癌、高分化、腸型。6%的病例活檢和手術(shù)標(biāo)本HER2表達(dá)不一致。綜合分析活檢標(biāo)本和手術(shù)標(biāo)本的HER2結(jié)果，HER2陽性率相對增加了13.5%(新輔化組相對增加率為17.1%，其中對新輔助化療有組織學(xué)反應(yīng)的患者相對增加率為23.5%，而非新輔化組只相對增加了7.1%，P=0.4)?；顧z和手術(shù)標(biāo)本HER2表達(dá)的差異可能原因是，腫瘤內(nèi)異質(zhì)性，以及手術(shù)標(biāo)本在新輔助化療有效的腫瘤中HER2表達(dá)的下降，因為HER2陽性的腫瘤化療敏感性更高。
結(jié)論：對活檢標(biāo)本行HER2檢測有助于完善手術(shù)標(biāo)本的檢測結(jié)果。若發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，對活檢和手術(shù)標(biāo)本的綜合分析能夠優(yōu)化對曲妥珠單抗受益人群的選擇，尤其是既往曾行新輔助化療的病人。
關(guān)鍵詞：HER2，胃癌，新輔助化療
引言
胃-食管腺癌(GE-ADK)是第二大常見消化道腫瘤
[1]，手術(shù)是可切除腫瘤的唯一根治手段。2006年的MAGIC試驗表明，圍手術(shù)期化療可提高胃食管腺癌的5年生存期
[2]。此后，多個試驗均證實了圍手術(shù)期化療的優(yōu)勢 [3-5]。目前，5-FU聯(lián)合鉑類是局限性胃食管腺癌的標(biāo)準(zhǔn)圍手術(shù)期化療方案。
HER2在胃食管腺癌中的表達(dá)率為10-20% [6]，對預(yù)后的影響仍有爭議
[7-8]?？赏ㄟ^免疫組化(IHC)和原位雜交技術(shù)(FISH或CISH)檢測胃食管腺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶標(biāo)本以明確HER2的表達(dá)狀態(tài)。HER2陽性(HER2+)定義為IHC
3+或IHC 2+同時ISH擴增陽性
[9]。ToGA研究顯示，在HER2陽性的轉(zhuǎn)移性胃食管腺癌中，與單獨化療相比，曲妥珠單抗聯(lián)合5-FU和鉑類可明顯改善患者的OS和PFS
[10]，已成為HER2陽性的轉(zhuǎn)移性胃食管腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。目前，僅少部分研究關(guān)注胃食管腺癌活檢標(biāo)本和手術(shù)標(biāo)本HER2表達(dá)的一致性，也尚無新輔助化療對手術(shù)標(biāo)本HER2表達(dá)影響的相關(guān)報道。
本研究旨在闡明如何更好地篩選曲妥珠單抗受益人群。我們比較了228例胃食管腺癌患者的活檢標(biāo)本和手術(shù)標(biāo)本的HER2表達(dá)水平，并評估不含曲妥珠單抗的新輔助化療是否影響手術(shù)標(biāo)本中HER2表達(dá)狀態(tài)。
患者與方法
研究人群、治療策略和試驗設(shè)計
患者入選標(biāo)準(zhǔn)：
(i)組織病理學(xué)證實為胃腺癌或食管-胃腺癌(下段食管和賁門);
(ii)2004-1-1至2011-12-31期間在Institute Mutualiste
Montsouris或Saint-Antoine醫(yī)院接受根治性手術(shù);
患者排除標(biāo)準(zhǔn)：未收集到治療前的活檢標(biāo)本，或活檢標(biāo)本組織過少、不能作出確定診斷。
患者被分為兩組：新輔助化療組患者術(shù)前接受5-FU和鉑類為基礎(chǔ)的化療，非新輔助化療組術(shù)前未接受化療。
所有患者均被書面告知本研究的目的并獲得其知情同意。臨床和病理學(xué)數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理，專人負(fù)責(zé)。該研究方案符合國際要求，得到機構(gòu)審查委員會的審核批準(zhǔn)。
病理標(biāo)本收集
保存石蠟包埋活檢標(biāo)本的病理中心提供每例患者的腫瘤組織標(biāo)本。石蠟包埋的手術(shù)標(biāo)本自手術(shù)之日起一直保存在以上兩個研究中心。配對的標(biāo)本(包括活檢標(biāo)本和一塊石蠟包埋的手術(shù)標(biāo)本)被匿名儲存且可通過組織編號和研究編號來查找。
病理學(xué)分析
所有配對的組織標(biāo)本均進(jìn)行了免疫組化檢測。按照說明書，運用HER2抗體(clone 4B5)在全自動免疫組化染色儀(Benchmark XT
Ventana)上檢測HER2的表達(dá)。根據(jù)胃食管腺癌的評分標(biāo)準(zhǔn)來判定HER2的表達(dá)狀態(tài)。
若活檢標(biāo)本和/或手術(shù)標(biāo)本的IHC評分為2+，則進(jìn)一步運用CISH方法(BenchMark XT, Ventana HER2 dual-color ISH
assay)檢測HER2擴增情況。HER2/CEP17≥2者定義為HER2擴增陽性。所有IHC和CISH結(jié)果均由兩位病理學(xué)家單獨判讀，若兩位病理學(xué)家判讀結(jié)果不一致，則由第三位病理學(xué)家判讀進(jìn)而達(dá)成一致。HER2陽性(HER2+)定義為IHC
3+或IHC 2+同時CISH擴增陽性。
根據(jù)胃食管腺癌的通用指南對新輔助治療后手術(shù)標(biāo)本的組織學(xué)反應(yīng)進(jìn)行評價。
結(jié)果
患者特征
篩選的278例患者中，39例患者因活檢標(biāo)本不可用退出研究，11例患者因組織標(biāo)本量不足退出研究，因此，一共收集了228例患者的配對標(biāo)本。所有標(biāo)本均運用IHC檢測了HER2表達(dá)情況，IHC
2+者進(jìn)一步行CISH檢測。其中10例標(biāo)本因技術(shù)原因或標(biāo)本中腫瘤細(xì)胞含量太低無法分析，最終共有218例配對標(biāo)本可供分析。
表1總結(jié)了入組患者的臨床病理特征。由于圍手術(shù)期化療的獲益在2006年被證實 [2]，未接受新輔助化療患者的手術(shù)日期大多早于新輔助化療患者。
表1.患者基線特征
腫瘤臨床病理學(xué)特征
本研究分析的218例患者中，幾乎一半患者的腫瘤發(fā)生于食管-胃結(jié)合部(賁門和/或下段食管)。與HER2陰性(HER2-)腫瘤相比，HER2陽性(HER2+)腫瘤更好發(fā)于近端胃(P=0.02)(表2)。
表2. HER2表達(dá)狀態(tài)與臨床病理特征的關(guān)系
腸型腫瘤幾乎占據(jù)所有腫瘤的一半，而且在HER2陽性腫瘤中的比例明顯高于HER2陰性腫瘤(P=0.002)。所有患者中，低分化腫瘤占大多數(shù)，但大部分HER2+腫瘤發(fā)生在高分化腫瘤中(P<10-4)。
活檢標(biāo)本和手術(shù)標(biāo)本的HER2表達(dá)分析
所有標(biāo)本均進(jìn)行了免疫組化檢測(補充圖1)。在228例活檢標(biāo)本中，163例標(biāo)本(71.5%)評分為0/1+，63例標(biāo)本(27.6%)評分為2+/3+，2例標(biāo)本(0.9%)無法分析。在228例手術(shù)標(biāo)本中，163例標(biāo)本(71.5%)評分為0/1+，62例標(biāo)本(27.2%)評分為2+/3+，3例標(biāo)本(1.3%)無法分析。雖然在活檢標(biāo)本和手術(shù)標(biāo)本兩組中，HER2評分0/1+和2+/3+兩組比例極其相似，但37例(17%)配對標(biāo)本的IHC評分不一致(活檢標(biāo)本評分為0/1+者在手術(shù)標(biāo)本則評分為2+/3+，或活檢標(biāo)本評分為2+/3+者在手術(shù)標(biāo)本則評分為0/1+)。
活檢標(biāo)本或手術(shù)標(biāo)本IHC評分為2+的59例配對標(biāo)本進(jìn)一步進(jìn)行CISH檢測(補充圖2)，其中，38例活檢標(biāo)本為IHC
2+(其余21例為0/1+，但相應(yīng)的手術(shù)標(biāo)本為2+)，39例手術(shù)標(biāo)本為IHC
2+(其余20例為0/1+，但相應(yīng)的活檢標(biāo)本為2+)?；顧z標(biāo)本中共檢出5例(8.9%)標(biāo)本HER2擴增，手術(shù)標(biāo)本中共檢出10例(17%)標(biāo)本HER2擴增。在38例IHC為2+的活檢標(biāo)本中，僅有4例(10%)標(biāo)本CISH結(jié)果為HER2擴增。在39例IHC為2+的手術(shù)標(biāo)本中，9例(23.1%)標(biāo)本CISH結(jié)果為HER2擴增。
兩位病理學(xué)家判讀IHC和CISH結(jié)果的一致率分別達(dá)到99.1%和87.3%(補充表S1)。
最終，218例可分析的配對標(biāo)本中，29例(13.3%)活檢標(biāo)本為Her2+，32例(14.7%)手術(shù)標(biāo)本為Her2+。在83例未接受新輔助化療的患者中，10例(12%)活檢標(biāo)本HER2+，13例(15.7%)手術(shù)標(biāo)本HER2+。在135例接受新輔助化療的患者中，19例(14.1%)活檢標(biāo)本HER2+，19例(14.1%)手術(shù)標(biāo)本HER2+。HER2+的活檢和手術(shù)標(biāo)本可能來源于不同患者(表3)。
表3. 兩組患者活檢和手術(shù)標(biāo)本HER2表達(dá)的一致性
配對活檢和手術(shù)標(biāo)本中HER2表達(dá)的一致性
在218例配對標(biāo)本中，活檢和手術(shù)標(biāo)本的總一致率為94%(205/218)，這一比例在兩組中是相似的。在非新輔化組，5例配對標(biāo)本中HER2表達(dá)不一致，其中4例為活檢標(biāo)本HER2-而手術(shù)標(biāo)本HER2+(轉(zhuǎn)陽)，只有1例為活檢標(biāo)本HER2+而手術(shù)標(biāo)本HER2-(轉(zhuǎn)陰)。
在新輔化組，8例配對標(biāo)本中HER2表達(dá)不一致，其中4例轉(zhuǎn)陽和4例轉(zhuǎn)陰。在4例轉(zhuǎn)陰標(biāo)本中，3例表現(xiàn)出明顯的組織學(xué)反應(yīng)，1例表現(xiàn)出輕微的組織學(xué)反應(yīng)。4例轉(zhuǎn)陽標(biāo)本均未表現(xiàn)出組織學(xué)反應(yīng)。4例手術(shù)標(biāo)本由于IHC失敗(n=2)或CISH失敗(n=2)未能檢測出HER2表達(dá)狀態(tài)，均表現(xiàn)出明顯的組織學(xué)反應(yīng)。
綜合分析活檢和手術(shù)標(biāo)本
在所有患者中，將活檢和手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行綜合分析，HER2陽性率由14.7%(只根據(jù)手術(shù)標(biāo)本確定的HER2狀態(tài))升高至17%(圖1A)。這意味著，HER2陽性的比例相對增加了13.5%(圖1B)。在非新輔化組中，活檢和手術(shù)標(biāo)本綜合分析僅使HER2陽性率由15.7%略增加至16.9%，相對增加了7.1%。在新輔化組中，活檢和手術(shù)標(biāo)本綜合分析使有明顯組織學(xué)反應(yīng)的病例HER2陽性率相對增加了23.5%(圖1B)，但在無明顯組織學(xué)反應(yīng)的病例中卻無明顯增加。
討論
本研究納入了228例胃食管腺癌的配對標(biāo)本，評價了活檢和手術(shù)標(biāo)本HER2表達(dá)狀態(tài)的一致性。之前關(guān)于胃食管腺癌HER2的研究主要是關(guān)注IHC和ISH檢測技術(shù)的一致性
[13，14]，或者是原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶HER2表達(dá)的一致性[15-17]。只有少數(shù)研究評價了活檢和手術(shù)標(biāo)本HER2表達(dá)的一致性，尚無新輔助化療對HER2表達(dá)影響的相關(guān)研究[8,18-22]。
在本研究中，手術(shù)標(biāo)本的HER2陽性率為14.7%，在活檢和手術(shù)標(biāo)本中的一致性為94%，與其他研究報道一致(74.1%-92.9%)(補充表S2)。
新輔化組和非新輔化組患者配對標(biāo)本的HER2表達(dá)一致性與上述類似，但非新輔化組中手術(shù)標(biāo)本HER2轉(zhuǎn)陽的比例更大，而新輔化組轉(zhuǎn)陰和轉(zhuǎn)陽比例相似。此外，活檢和手術(shù)標(biāo)本的綜合分析使新輔化組的HER2+相對增加率為17.4%，使有組織學(xué)反應(yīng)的標(biāo)本陽性率相對增加23.5%，相反，在非新輔化組綜合分析僅有7.1%的HER2+相對增加率，有組織學(xué)反應(yīng)的標(biāo)本陽性率增加0%。
20%-70%的HER2+胃食管腺癌存在腫瘤內(nèi)異質(zhì)性，這也是活檢和手術(shù)標(biāo)本存在不一致性的主要原因。我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)標(biāo)本的HER2表達(dá)狀態(tài)受新輔助化療影響，因而僅把手術(shù)標(biāo)本作為HER2診斷的依據(jù)可能剝奪了相當(dāng)一部分患者治療獲益的機會。對新輔助化療有效的患者來說，手術(shù)標(biāo)本的HER2分析是不可靠的，可能原因有檢測技術(shù)失敗率高、HER2轉(zhuǎn)陰率高、殘留腫瘤細(xì)胞少。HER2+腫瘤相對于HER2-的腫瘤有更高的化療敏感性，這可能導(dǎo)致病理學(xué)有效的腫瘤在新輔助化療后HER2的檢測失敗。
本研究表明，在明確HER2表達(dá)狀態(tài)時，需要考慮到腫瘤內(nèi)異質(zhì)性和對新輔助化療的反應(yīng)。胃腸病學(xué)家在為患者行初次胃鏡檢查時應(yīng)盡量獲得足夠多的標(biāo)本。對于未行新輔助化療的局限期腫瘤，檢測手術(shù)標(biāo)本的HER2狀態(tài)依然是金標(biāo)準(zhǔn)，而對已行新輔助化療的患者，HER2表達(dá)狀態(tài)需要根據(jù)最初的活檢標(biāo)本來明確，如果為陰性，則應(yīng)再次評價手術(shù)標(biāo)本。如此則可以優(yōu)化腫瘤組織HER2的檢測，更好地篩選出能從曲妥珠單抗治療中獲益的人群。
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