作者：劉巍，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院姑息治療中心
本文由醫(yī)脈通整理自作者6月27日在第十屆全國胃癌學(xué)術(shù)會(huì)議暨第三屆陽光長城腫瘤學(xué)術(shù)會(huì)議(CGCC)上的報(bào)告。
(一)姑息治療是什么，從哪里來?
我想在座的各位一定了解，當(dāng)癌癥降臨到患者身上，軀體、精神、情緒、心理等各方面都有不同程度的影響。作為一個(gè)合格的臨床腫瘤科大夫，我們不僅要關(guān)注患者的疾病，還要關(guān)注患者的心理和精神，如果做得更好還要關(guān)注他們的死亡，在生命的盡頭如何尊嚴(yán)、從容離世，或者做得再好一點(diǎn)，如我們臺(tái)灣的同行，對(duì)患者家屬進(jìn)行辭世后居喪教育。自始至終，將抗腫瘤治療與心理、社會(huì)的支持整合在一起，做一個(gè)真正的good
doctor，這不僅是心理社會(huì)腫瘤學(xué)的范疇，更是我們姑息治療的優(yōu)勢所在。
2009年發(fā)表在《臨床腫瘤學(xué)雜志》的一篇文章中，提出了姑息治療的完整流程。我們從中可以看到，姑息治療基于家庭和患者的特點(diǎn)、地域、文化、個(gè)人信仰、基礎(chǔ)知識(shí)，不僅聚焦于軀體，同時(shí)關(guān)注心理、社會(huì)、靈性等方面，甚至患者的日常生活，臨終關(guān)懷，居喪，哀悼等。
世界衛(wèi)生組織對(duì)姑息治療的界定中認(rèn)為，姑息治療是癌癥控制方面一個(gè)必不可少的內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)癥狀控制、患者支持、提升生活質(zhì)量等多方面的內(nèi)涵，可以在病程早期，與手術(shù)、化療、放療等其他旨在延長生命的治療手段一起應(yīng)用來減輕患者痛苦，而不僅僅是在疾病的終末期在應(yīng)用。此外，ASCO、NCCN等各大權(quán)威機(jī)構(gòu)均強(qiáng)調(diào)，需要在疾病的全過程強(qiáng)化對(duì)癌癥患者生理癥狀、心理和精神需求的管理。事實(shí)上，關(guān)于姑息治療的推行和倡導(dǎo)早在上世紀(jì)90年代即開始。
我們談姑息治療和抗腫瘤治療整合，還要追溯到1998年。那一年，ASCO提出，腫瘤專家以及姑息團(tuán)隊(duì)的職責(zé)不僅僅在于治療癌癥，而是應(yīng)該將姑息治療與標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療應(yīng)貫穿疾病治療全過程。但遇到的主要障礙之一是，缺乏在癌癥一開始診斷就將姑息治療與抗腫瘤治療整合的循證證據(jù)。
2012年，ASCO共識(shí)再次指出將姑息治療整合入標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療的觀點(diǎn)，循證證據(jù)主要來源于研究顯示與標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療組相比，姑息治療可延長患者生存期，提高患者生活治療以及帶來其它獲益。其中巔峰性的證據(jù)來自2010年在《新英格蘭雜志》發(fā)表的一項(xiàng)研究，麻省醫(yī)院單中心151例非小細(xì)胞肺癌患者在早期加入姑息治療后，改善了12周的生活質(zhì)量，同時(shí)延長生存期2.7個(gè)月。
此后，有關(guān)姑息治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷涌現(xiàn)，此類研究受到眾多腫瘤專家的關(guān)注。2013年《新英格蘭雜志》發(fā)表的述評(píng)中提到，關(guān)于早期姑息治療臨床研究的成功，正在逐漸改變著醫(yī)生、患者及患者家屬對(duì)待姑息治療的整體態(tài)度和理念。
然而，盡管姑息治療推行了近30年，也取得了長足的進(jìn)步，腫瘤的治療也已經(jīng)進(jìn)入嶄新的時(shí)代，探索精準(zhǔn)治療，但目前大家仍然更多地關(guān)注“以疾病為主導(dǎo)”的治療手段，忽略了更有利于患者生活質(zhì)量的“以患者為主導(dǎo)”的姑息與支持治療。
(二)治療胃癌的特點(diǎn)
最新資料顯示，胃癌的死亡人數(shù)在全世界排第二位。而胃作為人體重要的空腔臟器，有很多的特殊性，不僅是食物和水的交通樞紐，具有消化加工、營養(yǎng)吸收的功能，還是一個(gè)情緒器官。
胃癌的發(fā)病具有種族、年齡、性別和地域等差異，病理類型不同，Lauren分型也不同，從發(fā)病部位來說，有遠(yuǎn)端有近端，基因分子分型不同，還有腫瘤本身的異質(zhì)性。這些“不同”帶來了一系列問題，需要我們關(guān)注，如惡心、嘔吐、吞咽困難、嘔血、便血、體重減輕、脅腹部不適等。因此，多學(xué)科協(xié)作(MDT)在胃癌決策層面具有強(qiáng)化作用，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包括腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、消化內(nèi)科、腫瘤放射科、病理科、營養(yǎng)科、社會(huì)工作者、護(hù)師、姑息治療專家及其他支持學(xué)科的參加，其中姑息治療不可或缺。
2015年第三版《NCCN胃癌指南》特別強(qiáng)調(diào)了姑息治療原則和相關(guān)癥狀控制，“無論基于疾病的分期或其他治療的需要，姑息支持治療目的是預(yù)防和減輕痛苦;應(yīng)盡最大可能使患者及家庭擁有最好的生活質(zhì)量;對(duì)于胃癌，緩解主要癥狀可以使生存期得到延長。”
在重視癥狀管理方面，如出血，可選擇內(nèi)鏡探查止血，若內(nèi)鏡止血無效可嘗試干預(yù)性的血管造影栓塞術(shù)等方式進(jìn)行干預(yù)。對(duì)于梗阻，可選擇球囊擴(kuò)張術(shù)、支架植入術(shù)等內(nèi)鏡治療或胃空腸吻合術(shù)、胃部分切除術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡放置空腸營養(yǎng)管等手術(shù)治療;對(duì)于疼痛，根據(jù)NCCN成人癌痛進(jìn)行評(píng)估、滴定、治療，胃支架植入術(shù)后嚴(yán)重疼痛，應(yīng)經(jīng)內(nèi)鏡取出支架;對(duì)于惡心嘔吐，可根據(jù)NCCN止吐指南止吐治療，懷疑遠(yuǎn)端腸梗阻時(shí)，可行內(nèi)鏡檢查排除。到底哪一種對(duì)患者來說才是最合適的選擇?需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作。
(三)姑息治療怎么做?
姑息治療不是簡單的臨終關(guān)懷，更不是單純的噓寒問暖或癥狀管理，而是一個(gè)龐大系統(tǒng)的治療體系，有自己獨(dú)特的“路徑圖”，包括篩查、評(píng)估、干預(yù)、再評(píng)估、患者死亡后的居喪服務(wù)等一系列過程。
篩查包括：
不可控制的癥狀;
嚴(yán)重影響癌癥診斷及治療的情緒障礙;
嚴(yán)重的身心疾病和社會(huì)心理問題;
預(yù)計(jì)生存期;患者及家屬關(guān)注疾病過程及決策;
患者及家屬對(duì)姑息治療的需求
腫瘤治療團(tuán)隊(duì)的評(píng)估包括：
1、抗腫瘤治療獲益或負(fù)擔(dān)
腫瘤的自然病程
進(jìn)一步治療的潛在療效
治療相關(guān)毒副反應(yīng)
抗腫瘤治療對(duì)患者及家屬的意義
對(duì)重要臟器的損傷
患者的行為評(píng)分
是否伴有嚴(yán)重并發(fā)癥
患者對(duì)疾病不能治愈的理解程度
2、個(gè)人治療目標(biāo)及期望
患者目標(biāo)和期望
晚期護(hù)理計(jì)劃
家屬目標(biāo)和期望
姑息治療的優(yōu)先選擇
抗腫瘤治療目的和意義
生活質(zhì)量
對(duì)臨終關(guān)懷的接受程度
3、具體癥狀：疼痛、呼吸困難、厭食癥/惡病質(zhì)、惡心/嘔吐(NV)、便秘、腹瀉、惡性腸梗阻、疲勞/軟弱無力、失眠/鎮(zhèn)靜、譫妄
(四)姑息治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)舉例
研究一：《晚期癌癥患者的早期姑息治療的分析》Lancet 2014; 383: 1721–30
主要終點(diǎn)：每3個(gè)月時(shí)FACIT-Sp(慢性疾病治療-精神健康功能評(píng)估量表) 的得分變化。
次要終點(diǎn)：第4個(gè)月時(shí)FACIT-Sp的得分變化以及第3個(gè)月和第4個(gè)月時(shí)其他量表(生命終點(diǎn)生活質(zhì)量評(píng)估 [QUAL-E]
量表)、治療滿意度(FAMCARE-P16)、治療相互作用問題(癌癥康復(fù)評(píng)估系統(tǒng)藥物相互作用亞量表[CARES-MIS])等)評(píng)分的改變。
入組情況：共有24個(gè)臨床門診部經(jīng)隨機(jī)化分組，461例患者完成基線評(píng)測，其中干預(yù)組228例，對(duì)照組233例，入組患者均為IV期(肺癌、胃腸道腫瘤、泌尿生殖系統(tǒng)、乳腺、婦科腫瘤)、ECOG為0-2，臨床預(yù)后為6-24個(gè)月。
研究方法：與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，早期姑息治療增加了臨床癥狀、臨床心理評(píng)估、護(hù)理方式及姑息治療培訓(xùn)、隨訪等方面的內(nèi)容，研究中使用的5種量表如下表。
核心治療措施：由專業(yè)的姑息治療醫(yī)生和護(hù)士組成團(tuán)隊(duì)進(jìn)行訪談和隨訪。
具體措施：由姑息治療團(tuán)隊(duì)全面、多學(xué)科評(píng)估患者癥狀、心理壓力、社會(huì)支持和家庭支持，連續(xù)每周1次及需要治療時(shí)的護(hù)士電話隨訪，每月姑息門診隨訪(20-50分)，對(duì)緊急情況的24小時(shí)電話接聽及時(shí)處理。
輔助治療措施：根據(jù)不同病情患者可酌情制定，具體包括安排家庭護(hù)理服務(wù);患者ECOG評(píng)分3分或更差的，可提供家庭姑息治療服務(wù);進(jìn)入瑪格麗特公主癌癥姑息中心進(jìn)行臨終關(guān)懷等。
結(jié)論：伴隨著門診臨床醫(yī)生和護(hù)士每月一次的專業(yè)姑息治療及干預(yù)，患者精神健康水平和生活質(zhì)量隨之提高，患者的滿意度也得到改善。
述評(píng)：首席研究員Camilla
Zimmermann認(rèn)為，這項(xiàng)研究結(jié)果首次在線發(fā)表于醫(yī)學(xué)雜志Lancet。同時(shí)也是首個(gè)關(guān)于在大范圍的晚期癌癥患者中，對(duì)早期門診患者提供姑息治療 vs
標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療產(chǎn)生的影響進(jìn)行評(píng)估的臨床研究。研究證明在門診院所提供早期專業(yè)姑息治療會(huì)給癌癥患者帶來獲益。專業(yè)化的姑息團(tuán)隊(duì)和相關(guān)研究的開展，也許帶給我們更多的啟發(fā)
研究二：《早期姑息治療改善晚期肺癌患者生活質(zhì)量及生存的成功研究》N Engl J Med 2010;363:733-42
研究方法：新診斷轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者隨機(jī)分配，接受早期姑息治療結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)腫瘤學(xué)護(hù)理或僅接受標(biāo)準(zhǔn)腫瘤護(hù)理?；€及12周時(shí)采用癌癥治療-肺功能量表(FACT-L)和醫(yī)院焦慮和抑郁量表評(píng)估生活質(zhì)量和情緒。主要終點(diǎn)是12周時(shí)生活質(zhì)量的改變。從電子醫(yī)療記錄收集臨終護(hù)理數(shù)據(jù)。
主要研究終點(diǎn)：主要終點(diǎn)是12周時(shí)生活質(zhì)量的改變。
研究結(jié)果：151名患者進(jìn)行隨機(jī)分組，12周時(shí)27名死亡，107名(余下患者的86%)完成評(píng)估。與只接受標(biāo)準(zhǔn)治療的患者相比，接受早期姑息性治療的患者生活質(zhì)量更好(平均FACT-L評(píng)分為91.5
vs. 98.0，P=0.03)。此外，與僅接受標(biāo)準(zhǔn)治療的患者相比，接受早期姑息性治療的患者出現(xiàn)抑郁癥狀的比例更少(16% vs.
38%，P=0.01)。盡管早期姑息性治療組患者接受積極終末護(hù)理的比例較標(biāo)準(zhǔn)治療組低(33% vs.
54%，P=0.05)，但早期姑息性治療組患者中位生存期卻更長(11.6個(gè)月 vs.
8.9個(gè)月，P=0.02)。與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，早期姑息治療組患者顯著延長中位生存期達(dá)2.7個(gè)月。
研究結(jié)論：早期姑息治療顯著改善了轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的生活質(zhì)量和情緒，與單純標(biāo)準(zhǔn)抗癌治療患者相比，早方法期姑息治療的患者生存期同樣得到明顯延長。
研究三：《早期姑息治療干預(yù)晚期癌癥的研究》Jpn J Clin Oncol 2013;43(8)788–794
研究背景：早期姑息干預(yù)在晚期非小細(xì)胞肺癌患者已被證明提高生存時(shí)間。那么早期姑息治療在其他類型癌癥患者是否進(jìn)一步提高患者的生存時(shí)間?
入組情況：201名癌癥患者，分為早期治療干預(yù)組7天(137例)和對(duì)照組(64例)。其中包括如腸癌、非小細(xì)胞肺癌、胃癌。
研究終點(diǎn)：主要研究終點(diǎn)為總生存時(shí)間(OS)，次要研究終點(diǎn)為化療持續(xù)時(shí)間
研究方法：主要由門診姑息治療專家對(duì)患者完整的癥狀和社會(huì)心理狀態(tài)評(píng)估;系統(tǒng)癥狀管理、咨詢、家庭支持指導(dǎo)、尤其是疼痛管理和臨終計(jì)劃;推廣至家庭醫(yī)療和社區(qū)臨終關(guān)懷。
研究結(jié)果：早期姑息治療組的生存時(shí)間明顯長于對(duì)照組的(19.0 vs. 6.5 個(gè)月, P<0.001)。在非小細(xì)胞肺癌早期姑息治療組生存時(shí)間(14.0 vs 3.5個(gè)月，P<0.010)，腸癌早期姑息治療組(20.9 vs
16.5個(gè)月，P=0.039)。但在胃癌中無顯著差異(P=0.310)。
思考：這篇研究存在著局限性，作為回顧性分析，有一定的不足1、樣本量較少，容易造成偏移。2、患者一般情況、PS評(píng)分狀態(tài)并一定準(zhǔn)確。3、不同類型腫瘤的姑息治療方式有所不同。還是要“冷眼”看待胃癌的早期姑息治療的陰性結(jié)果。通過這篇文章我們可以看到早期姑息治療的適應(yīng)癥已經(jīng)擴(kuò)大到非小細(xì)胞肺癌、大腸癌。在胃癌的早期姑息治理我們還有很多方面去探索。
綜述：《整合早期姑息治療與腫瘤治療的新時(shí)代已經(jīng)到來》J Natl Compr Canc Netw 2014;12:1763-1771
文章指出：過去的十年對(duì)晚期癌癥傳統(tǒng)治療模式不斷發(fā)展創(chuàng)新，通過整合早期姑息治療模型的多項(xiàng)研究，顯示出在生活質(zhì)量、情緒、患者滿意度、預(yù)后的理解、醫(yī)療服務(wù)的使用、總生存等方面上的提高。
(五)姑息治療的模式介紹
CALM模式
CALM工作坊(Managing Cancer And Living
Menaginfully)全稱是“晚期癌癥患者癥狀管理與生存意義”，是一種專門為癌癥患者特別是晚期癌癥患者設(shè)計(jì)的短期心理治療。目的在于幫助晚期癌癥患者更好地面對(duì)死亡、絕望和各種痛苦的煎熬，幫助他們了解生命的意義，提高生活質(zhì)量，同時(shí)提高腫瘤臨床工作人員與晚期癌癥患者溝通的能力。針對(duì)該模式已經(jīng)有一系列研究。
尊嚴(yán)治療及其模式
尊嚴(yán)療法是一種針對(duì)臨終患者的個(gè)體化、簡短的新型心理干預(yù)方法，旨在減輕患者的悲傷情緒，提高其人生目的、意義、價(jià)值感，降低精神和心理負(fù)擔(dān)，從而提高患者生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者尊嚴(yán)感。
WARM模式-劉巍暖陽工作團(tuán)隊(duì)
W–Whole 腫瘤的治療應(yīng)貫穿腫瘤治療全過程、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)：醫(yī)生、護(hù)理、家庭社會(huì)支持等團(tuán)隊(duì)，身、心、靈的呵護(hù)
A-Action 醫(yī)護(hù)人員的慈心善行
R-Re-evaluation 動(dòng)態(tài)評(píng)估
M-Manage 姑息治療團(tuán)隊(duì)管理
分享一個(gè)應(yīng)用“WARM”模式治療胃癌的病例?；颊吣行?，38歲，PS評(píng)分1分，賁門胃體低分化腺癌IV期(ypT4aN3aM1)術(shù)后化療后多發(fā)轉(zhuǎn)移(淋巴結(jié)、腰大肌)化療后，存在多發(fā)轉(zhuǎn)移、應(yīng)用多線治療(手術(shù)、多線化療)、存在積極癥狀管理指征?；颊呤锹殬I(yè)農(nóng)民，有家庭支持，心理痛苦程度DT評(píng)分為5分。我們將姑息治療貫穿在這個(gè)患者臨床治療的全程，取得了非常不錯(cuò)的效果，具體如下面兩張圖。
(六)小結(jié)
姑息治療發(fā)展至今，仍需要我們不斷探索新的研究方法，需要我們大力的宣教和推廣。目前已有多項(xiàng)臨床證據(jù)強(qiáng)有力證明了整合姑息治療有效性，未來進(jìn)一步推廣仍需做到：
(1)有效地評(píng)估：哪些具體的姑息治療干預(yù)措施，真正可以改善患者生活質(zhì)量。
(2)有效的團(tuán)隊(duì)：由姑息醫(yī)師組成的多學(xué)科姑息治療團(tuán)隊(duì)。
(3)有效的模式：針對(duì)不同患者采取不同模式，從而使受益最大化。
(4)最早的加入：姑息治療模型在應(yīng)在腫瘤患者早期就診開始。
《EAPC姑息治療核心勝任力白皮書2013》中指出：
姑息醫(yī)學(xué)的核心任務(wù)包括：自主、尊嚴(yán)、患者和醫(yī)療服務(wù)人員的關(guān)系、生活質(zhì)量、面對(duì)生命和死亡的態(tài)度、溝通、公眾教育、多學(xué)科合作模式、悲傷和居喪服務(wù)等。
姑息醫(yī)學(xué)的核心能力包括：
1、提供以患者和家屬為中心的姑息治療服務(wù)
2、提高患者在疾病診治過程中的身體舒適度
3、滿足患者的心理需求
4、滿足患者的社會(huì)需求
5、滿足患者的精神需求
6、滿足家庭照顧者的需求
7、應(yīng)對(duì)臨床決策與倫理的挑戰(zhàn)
8、建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的、全方位照顧的醫(yī)療
9、發(fā)展人際關(guān)系和溝通技能
10、自我意識(shí)和專業(yè)的發(fā)展
心理社會(huì)腫瘤學(xué)締造者吉米?霍蘭教授在《癌癥人性的一面》中說，醫(yī)學(xué)不僅僅是裝在瓶子里的藥。我國著名的醫(yī)學(xué)家吳孟超院士曾說，醫(yī)學(xué)是一門以心靈溫暖心靈的科學(xué)。而在二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的大師、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的始祖、臨床醫(yī)學(xué)的泰斗奧斯勒醫(yī)師的眼里，醫(yī)學(xué)，從本質(zhì)講是一種善良人性和友愛情感的表達(dá)。盡管我們還沒有揭開癌癥的神秘面紗，我們也不能改變?cè)\斷，但我們可以變得更簡單、更輕松來應(yīng)對(duì)這種可怕的疾病。
| 在線咨詢 | 院長信箱 | 化驗(yàn)單查詢 | 檢查報(bào)告查詢 |
