2018
歐洲肺癌大會(ELCC)公布了多項圍繞肺癌治療的最新研究進展。其中，一項加拿大的肺癌相關(guān)支持/姑息治療護理方面的研究備受矚目，為腫瘤護理實踐提出了新的思路和指導(dǎo)。研究告訴我們通過改善腫瘤護理的連續(xù)性和全程性，可以更好地提高患者的滿意度和生活質(zhì)量(摘要編號231P)。
研究主要內(nèi)容
腫瘤核心護士的連續(xù)性護理在提高肺癌晚期患者的滿意度和生活質(zhì)量方面的影響
研究背景：加拿大腫瘤?？谱o理開始于2001年，官方推動形成規(guī)模是在2005年，但時至今日，很少有研究收集腫瘤護理對患者生活質(zhì)量影響的相關(guān)數(shù)據(jù)。有關(guān)肺癌患者的癥狀管理及生活質(zhì)量問題備受關(guān)注，雖然目前通過常規(guī)治療可以提高治愈率和存活率，但同時帶來了治療的副反應(yīng)及生活質(zhì)量的下降。在醫(yī)療健康機構(gòu)，仍存在著護理的延遲性、服務(wù)碎片化、缺乏整合和全程管理的問題，為肺癌患者的護理工作提出了新的挑戰(zhàn)。
研究方法：這項研究特別設(shè)立了PNO(The Pivot Nurse in
Oncology，腫瘤核心護士)。此研究在加拿大Notre Dame university
hospital進行。入組患者為開始治療三個月后的肺癌患者，從門診患者名單中選出并分為兩組：其一為連續(xù)性護理隊列(CC)，該組患者隨后移交給PNO;另外一組為通常的護理隊列(UC)，該組接受腫瘤科診所工作人員的標(biāo)準(zhǔn)護理。兩組研究評價使用的工具為瑪嘉麗雅醫(yī)院患者滿意度調(diào)查問卷(PMH/PSQ-MD)、生活質(zhì)量評估量表(the
FACT-L Scale for quality of life
assessment)和評估對其健康狀況和疾病了解程度的問題。另外還有10個問題專門針對加拿大魁北克省的護理和醫(yī)療保健系統(tǒng)。參與者均完成量表的評估。
研究中，持續(xù)性護理包括醫(yī)師和PNO?，F(xiàn)實中，每個腫瘤核心護士照顧50~60名患者，他們都有患者們的電話號碼。腫瘤核心護士有患者的檔案，可以在他們收到新的檢測結(jié)果后立即安排與他們的醫(yī)生進行隨訪。如果患者打電話報告令人擔(dān)憂的癥狀，護士也會直接與他們的醫(yī)生交談，這樣他們就可以在短時間內(nèi)進行干預(yù)。
研究結(jié)果：研究共招募65名晚期肺癌患者，其中82%被分配給CC隊列。評價問卷PMH
PSQMD的分析顯示了CC隊列的信息交換、移情和生活質(zhì)量明顯改善的結(jié)果(P<0.001)。FACT-L問卷結(jié)果也顯示CC隊列在身體健康、社會和家庭幸福、情感健康以及功能方面更優(yōu)。當(dāng)將CC隊列的總得分與UC隊列進行比較時，這些差異非常顯著，并轉(zhuǎn)化為更好的滿意度(
P <0.0001)。其他變量的檢驗顯示，除了親密關(guān)系外，參與者認(rèn)為PNO的作用是充分的。
研究結(jié)論：PNO在晚期肺癌患者的治療中發(fā)揮了重要作用。持續(xù)的護理似乎可以通過減少門診患者的癥狀來改善患者的生活質(zhì)量和滿意度。
研究壁報
北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院姑息治療中心劉嘉寅、劉巍 教授點評
這項研究使我們想起2017年ASCO大會報道的LBA2研究(Overall survival results of a randomized trial
assessing patient-reported outcomes for symptom monitoring during routine cancer
treatment)，這是一項當(dāng)時被稱為最有潛力影響腫瘤患者療護的重磅研究。同樣是加拿大學(xué)者所開展的研究，LBA2研究是納入766例患者的隨機臨床對照試驗，該研究通過基于互聯(lián)網(wǎng)工具來管理腫瘤患者，讓患者實時報告癥狀，試驗組患者可以使用平板電腦在腫瘤化療期間遠(yuǎn)程報告出現(xiàn)的12種常見癥狀，包括食欲不振、呼吸困難、疲勞、潮熱、惡心和疼痛等，醫(yī)生在訪視期間收到癥狀報告。當(dāng)患者報告嚴(yán)重或惡化的癥狀時，護士收到電子郵件提醒。研究結(jié)果為：試驗組中位OS比對照組長5.2個月(31.2個月
vs. 26.0個月, P =
0.03)。該研究的OS的獲益超過了2016年FDA批準(zhǔn)幾乎所有的實體腫瘤治療藥物，并且沒出現(xiàn)任何的額外的安全性問題，可以明顯提高患者生活質(zhì)量。
本項研究與LBA2有異曲同工之處，首先焦點都涉及腫瘤護理領(lǐng)域，其次都將腫瘤護理全程管理作為研究方法，兩項研究均提高了患者的生活質(zhì)量。但與LBA2相比，本項研究并沒有提示總生存的延長。由此可見，兩項研究清晰的表明腫瘤護理全程管理的重要性，從護理方面證明了腫瘤支持/姑息治療的現(xiàn)實意義和理論價值。
去年和今年的這兩項研究都再次印證2010年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》刊登的那篇關(guān)于腫瘤姑息治療的里程碑式研究：抗腫瘤治療早期加入支持/姑息治療，通過醫(yī)師和護士為主的多學(xué)科團隊來具體實施，以患者為中心的支持/姑息治療可以降低患者軀體癥狀的痛苦，增強依從性和治療的連續(xù)性，同時改善患者的認(rèn)知和情緒、精神的痛苦，改善患者的生活質(zhì)量，同時改善患者家庭的整體認(rèn)知和提升應(yīng)對，進而增加醫(yī)療服務(wù)的滿意度(醫(yī)患間相互理解)，提升患者生命的意義，更重要的還可以延長患者的生存，意義非凡。
與此同時，此項研究中PNO的引入同樣給予我們重要的啟示，在當(dāng)前中國大陸推行的分級診療措施的指引下，落實和強化患者在三級醫(yī)院完成抗腫瘤治療以后，二級以及社區(qū)醫(yī)院完成隨訪和居家照護，開展癌癥患者支持/姑息共建項目來分級系統(tǒng)管理患者成為一個閉環(huán)式服務(wù)，這是非常有必要探索、推廣和實施的。
雖然這項研究取得了良好的效果，但筆者認(rèn)為仍有較大的發(fā)展空間。如可以通過進一步擴大樣本人群;擴大疾病癌種;關(guān)注癥狀管理;改善護理全程管理的方法(如引入互聯(lián)網(wǎng));細(xì)化腫瘤護理乃至支持/姑息的具體措施;制定更加精準(zhǔn)的護理方案和模式;觀察整體生存等。我們對研究的未來充滿了期待!
總之，以患者為中心的支持/姑息治療任重而道遠(yuǎn)，需要腫瘤治療、護理和公眾層面正確認(rèn)識和精準(zhǔn)實施。這項研究從護理角度給我們很多啟示，希望我們進一步將研究精髓融合完善到中國患者臨床實踐中，進一步整合系統(tǒng)資源，開展屬于中國特色的臨床研究，為提高患者的生活質(zhì)量和提升生存意義做出寶貴的貢獻。
專家簡介
劉巍 教授
北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院姑息治療中心 & Day care病房
主任、教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師
國務(wù)院特殊津貼專家
中國抗癌協(xié)會常務(wù)理事&副秘書長
中國醫(yī)療保健國際交流促進會 常務(wù)理事
中國醫(yī)療保健國際交流促進會腫瘤姑息治療與人文關(guān)懷分會 主任委員
中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息專業(yè)委員會 常委
中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會 常委
中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤學(xué)分會 常委
(來源：《腫瘤瞭望》編輯部)
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