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劉巍
教授 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院姑息治療中心
& Day care 病房主任、教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師 中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會常委 中國抗癌協(xié)會化療專業(yè)委員會常委 中國醫(yī)療保健國際交流促進會
常務(wù)理事 中國醫(yī)療保健國際交流促進會腫瘤姑息治療與人文關(guān)懷分會
主任委員 |
近年來，支持/姑息治療在ASCO、ESMO、NCCN等學(xué)術(shù)組織頒布了多項指南，更新了重要理念，擴大了支持/姑息治療的范疇，重視全面評估、管理及多學(xué)科協(xié)作;強調(diào)細化支持/姑息治療需求，推薦系統(tǒng)整合;強調(diào)支持治療與姑息治療的共同內(nèi)涵，創(chuàng)新提出“以患者為中心的治療”理念，為我國的腫瘤支持/姑息治療發(fā)展帶來全新的思考和借鑒。
一：支持/姑息治療整合入標(biāo)準(zhǔn)的抗腫瘤治療中
《2016ASCO支持/姑息治療指南》進行了更新，明確指出將支持/姑息治療整合入標(biāo)準(zhǔn)的抗腫瘤治療中。指南推薦，門診及住院的癌癥患者應(yīng)該在疾病早期接受專業(yè)的支持/姑息治療，與此同時，開展積極的抗腫瘤治療?；颊呃硐氲尼t(yī)療服務(wù)機構(gòu)應(yīng)該擁有由多學(xué)科組成的支持/姑息治療團隊。晚期癌癥患者應(yīng)早期轉(zhuǎn)診至多學(xué)科的姑息治療團隊，指南指出支持/姑息治療主要內(nèi)容包括：
1、與患者及家屬建立良好關(guān)系;2、癥狀、心理痛苦及功能狀態(tài)的管理;3、幫助患者及家屬正確理解疾病及預(yù)后;4、解釋治療的目標(biāo);5、評估并滿足應(yīng)對的需求(如提供尊嚴(yán)療法);6、協(xié)助制定醫(yī)療決策;7、與其他照護者相互協(xié)調(diào);8、必要時轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機構(gòu)。
二：強調(diào)支持/姑息治療“全人、全程”
《2018NCCN腫瘤支持/姑息治療指南》擴大了在支持/姑息治療的治療人群，在定義中刪去對
“特殊類型”患者選擇的描述。支持/姑息治療強調(diào)“全人”理念，適用于所有的患者。支持/姑息治療以患者、家庭和照料者為中心，采用最佳的治療手段，著重于疼痛和其他不適癥狀的控制。同時根據(jù)患者和家庭的需求、價值觀、信仰、宗教等，滿足他們在社會心理上和精神上的需求，為患者、家屬和照料者提供最佳的生活質(zhì)量。
支持/姑息治療是腫瘤綜合治療中重要的組成部分，應(yīng)涵蓋腫瘤治療的全程。醫(yī)患雙方在腫瘤確診時，支持/姑息治療就應(yīng)開始確立實施，對腫瘤治療的各個階段進行整體規(guī)劃，合理布局，將姑息治療和各種抗腫瘤治療手段相結(jié)合，使患者在最大程度上受益。支持/姑息治療應(yīng)與控制腫瘤治療、延長生命的治療、疾病控制的關(guān)鍵性治療同時進行。而在患者進入彌留之際照護他/她達到尊嚴(yán)離世，從容離世。對于癌癥生存者，支持治療團隊會幫助他們在康復(fù)的征程上撥云見日，指點迷津。
三：重視全面評估、管理及多學(xué)科協(xié)作
《2018NCCN腫瘤支持/姑息治療指南》延續(xù)著從篩查、評估、干預(yù)、再評估、臨終關(guān)懷、善終服務(wù)的支持/姑息治療經(jīng)典的“路徑圖”。新版指南重點強化評估環(huán)節(jié)，強調(diào)在支持/姑息的全程都應(yīng)該重視對患者軀體及心理癥狀的評估。包括早期支持/姑息對疾病的評估、癥狀評估以及對患者疾病理解、預(yù)后認知、社會角色需求、治療需求等方面的評估。支持/姑息治療期間通過對患者和家屬的滿意度、癥狀緩解度、生活質(zhì)量改善程度、社會功能恢復(fù)程度、照料者壓力緩解程度等進行動態(tài)評估，及時了解支持/姑息治療的療效，不斷調(diào)整、優(yōu)化支持/姑息治療的方案和強度。支持/姑息治療管理方面重點突出早期引入，強化多學(xué)科協(xié)作理念。推薦對患者、家屬和照料者三者進行教育和引導(dǎo)，對癥狀發(fā)生原因及癥狀控制意義的認知，提高治療效力。
在心理干預(yù)方面建議結(jié)合患者教育背景、宗教信仰和社會心理需求基礎(chǔ)上給予相應(yīng)的心理指導(dǎo)和幫助，協(xié)助患者增進與親人的關(guān)系，回歸社會。治療方法上增加了藝術(shù)和音樂治療等手段。
四：細化支持/姑息治療需求，推薦系統(tǒng)整合
2016年3月，Nature
Reviews Clinical
Oncology上發(fā)表了一篇題為《將姑息治療整合入癌癥療護過程中》的綜述，文章從另外的角度系統(tǒng)闡述了腫瘤患者的支持/姑息治療需要可分為三個方面：腫瘤管理、癥狀管理和個人療護需求，以及并發(fā)癥的管理。這些領(lǐng)域之間存在著相當(dāng)大的相互作用和聯(lián)系，要求進行動態(tài)監(jiān)測和反饋，不斷優(yōu)化支持/姑息治療方案。例如個人療護需求：可進一步細分為急性問題、慢性問題、心理社會問題、存在和靈性問題。因此需要腫瘤學(xué)團隊、心理團隊、支持/姑息治療團隊從不同的專業(yè)角度、密切協(xié)作和系統(tǒng)整合，利用跨學(xué)科的資源優(yōu)勢全面解決患者三方面的需求。
五：強調(diào)支持治療與姑息治療的共同內(nèi)涵
2018年ESMO發(fā)表《ESMO支持/姑息治療意見書》，這份意見書對支持/姑息治療的定義進行了創(chuàng)新的發(fā)展，ESMO
Supportive and Palliative Care Faculty 提議使用‘patient-centred
care’，中文可以翻譯為“以患者為中心的治療”，定義中包含支持/姑息治療的核心內(nèi)容。以“患者為中心的治療”與支持/姑息治療內(nèi)涵相同，它們的干預(yù)措施均是動態(tài)、個體化并基于最佳臨床證據(jù)的資源整合;“以患者為中心的治療”與支持/姑息治療均在疾病診斷初期就開始，并持續(xù)疾病全程，直至終末期以及居喪，同樣關(guān)注癌癥生存者的生活質(zhì)量。癌癥從診斷開始，分為可治愈者和不可治愈者，在可治愈階段強調(diào)支持在康復(fù)階段和癌癥生存者的重要作用，在不可治愈階段主要是姑息治療和臨終關(guān)懷，而以上的各種階段治療均是“以患者為中心的治療”。這種治療方式制定了支持/姑息治療的一個關(guān)鍵治療框架，推薦腫瘤科醫(yī)師在癌癥相關(guān)癥狀及需求、抗腫瘤治療的不良反應(yīng)、并發(fā)癥的預(yù)防與管理等方面應(yīng)該做到全面、及時、動態(tài)評估、干預(yù)和管理。
六：未來支持/姑息治療發(fā)展趨勢
支持/姑息治療在不同領(lǐng)域的發(fā)展方興未艾，在理論及實操層面的研究百家爭鳴，支持/姑息治療的發(fā)展將呈現(xiàn)多元化、信息化、精準(zhǔn)化、早期化、整合化的趨勢，例如便捷的移動互聯(lián)網(wǎng)工具的應(yīng)用、患者自我報告(PRO)精準(zhǔn)反饋、支持/姑息治療新模式研究等。
經(jīng)過多年的發(fā)展，中國大陸腫瘤支持/姑息治療已在CRPC引領(lǐng)下取得了長足進步，近三年CAHPC專家團隊也在積極參與和推進中國大陸腫瘤支持/姑息治療的發(fā)展進程，但較國際先進水平仍有較大差距，支持/姑息治療尚未成為獨立的學(xué)科，缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化、本土化，同質(zhì)化，在患者、家屬及公眾，醫(yī)療、社會等領(lǐng)域都存在著諸多問題與不足。因此，我們在支持/姑息治療理念、實踐，模式、學(xué)術(shù)發(fā)展、政策改革、國際合作、醫(yī)學(xué)教育等多領(lǐng)域有非常巨大的發(fā)展空間，如探索中國特色姑息模式：推進以患者為中心的“精準(zhǔn)”治療&多學(xué)科協(xié)作和探索中國特色姑息治療模式的構(gòu)建，如北腫支持/姑息治療中心團隊多年來探索的以中國文化為基礎(chǔ)的“WARM”模式，它是在本土臨床實踐基礎(chǔ)上總結(jié)的綜合姑息治療模式，目前取得了良好的效果。與此同時，北腫支持/姑息治療中心未來將與英國西西里桑德斯姑息治療研究所合作開展中國大陸的IPOS信效度研究，并聯(lián)合全國多中心開展IPOS作為姑息治療衡量標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)深入研究等。
未來需要我們進一步從現(xiàn)實出發(fā)，投入更大的精力，秉承更執(zhí)著的態(tài)度、整合系統(tǒng)資源，開展屬于中國特色的姑息治療定性和定量研究，探索中國姑息治療模式，攜手合作推進中國腫瘤姑息治療事業(yè)發(fā)展，為提高患者的生命的生活質(zhì)量和提升生存意義做出貢獻。
參考文獻：
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【4】European
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