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北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

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MOST巡講北京站｜劉巍教授：腫瘤支持治療的個(gè)體化管理

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北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院劉巍教授

支持治療與姑息治療的區(qū)別

腫瘤的支持治療這個(gè)詞可能對(duì)于我們絕大多數(shù)人是比較陌生的，在2013年的文獻(xiàn)中我們發(fā)現(xiàn)，支持治療貫穿疾病早期與晚期的治療過(guò)程中，而姑息治療則關(guān)注進(jìn)展期階段，通過(guò)多學(xué)科診療給予患者身心社靈全方位的管理，而臨終治療強(qiáng)調(diào)的是關(guān)注終末期患者，強(qiáng)調(diào)志愿者參與的居家/社區(qū)模式，以上是以疾病階段來(lái)區(qū)分三個(gè)概念的。2016年牛津大學(xué)最新出版的《姑息治療與支持治療手冊(cè)》中將支持治療概念延伸到診斷前直至死亡后以及癌癥生存者，姑息治療和支持治療兩者涵蓋的內(nèi)容是一致的。

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2018年1月，ESMO更新了支持和姑息治療意見(jiàn)書(shū)，提出支持治療+姑息治療=以患者為中心的治療(optimalpatient-centred care)，盡管支持和姑息治療的定義一直存在分歧，有研究顯示“姑息治療”一詞對(duì)患者可能有負(fù)面的含義，甚至可能延誤他們的轉(zhuǎn)診或干預(yù)，但重要的是應(yīng)該向如何緩解患者的軀體癥狀和心理問(wèn)題努力，而不是爭(zhēng)論其定義。

劉巍教授強(qiáng)調(diào)支持治療與姑息治療的定義只是提出者的不同，而實(shí)質(zhì)上內(nèi)容是一致的，都是圍繞患者，關(guān)注患者的生活質(zhì)量，在患者治療期間，減少其不良反應(yīng),在患者的康復(fù)期指導(dǎo);在生命的末期讓患者能夠尊嚴(yán)離世和從容離世。

支持治療的核心

講到支持治療不得不提到癌癥支持治療多國(guó)協(xié)會(huì)(MASCC)， 其致力于為所有疾病階段的癌癥患者提供全方位支持治療的研究與教育，至今已走過(guò)了三十年歷程。1987年第一次MASCC大會(huì)上提出癌癥患者支持治療是一項(xiàng)涉及范圍廣泛、整體、全方位的診療，在疾病不同階段支持治療的目標(biāo)不同。

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MASCC對(duì)支持治療的定義是預(yù)防和管理癌癥及其治療的相關(guān)不良反應(yīng)，從癌癥診斷、治療及治療后全程的軀體和心理癥狀管理，優(yōu)化康復(fù)、第二癌癥預(yù)防、癌癥生存者、終末期療護(hù)也是支持治療不可或缺的一部分。支持治療的獲益包括緩解癥狀及癌癥并發(fā)癥、預(yù)防和降低治療的毒性、增進(jìn)患者和家庭/照顧者之間的溝通、提高抗腫瘤治療耐受性并增加療效、減輕患者及照顧者情緒的負(fù)擔(dān)等六方面。

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以患者為中心的干預(yù)首先需要評(píng)估，然后監(jiān)測(cè)患者健康狀況的變化,從而進(jìn)行癌癥相關(guān)癥狀管理以及抗腫瘤治療不良反應(yīng)、并發(fā)癥的預(yù)防和管理。關(guān)于監(jiān)測(cè)與干預(yù)，在《ESMO意見(jiàn)書(shū)》,NCCN指南與ASCO指南中也都有詳盡的描述。

支持治療的個(gè)體化管理

支持治療的個(gè)體化管理包括了正確的時(shí)間(Right Time)、正確的干預(yù)方法(Right Treatment)、正確的人群(Right Patient)與正確的靶標(biāo)(Right Target)。2010年新英格蘭雜志發(fā)表的單中心的151例晚期非小細(xì)胞肺癌患者,早期姑息治療不僅患者的生活質(zhì)量得到改善，而且延長(zhǎng)了患者2.7個(gè)月的中位生存，這一令人震撼的結(jié)果使得我們重新審視姑息治療與支持治療的價(jià)值，這是姑息治療甚至支持治療里程碑式的研究。支持治療要盡早開(kāi)始，并貫穿疾病始終，不同的疾病階段支持治療的目標(biāo)不同，采取的治療手段也不盡相同。

一項(xiàng)入組766例、隨機(jī)對(duì)照三期研究(LBA2研究)顯示，電子化患者報(bào)告結(jié)局(PRO量表)實(shí)時(shí)癥狀監(jiān)測(cè)和給予及時(shí)干預(yù)，可以比傳統(tǒng)療法提高5.2個(gè)月的中位生存( p = 0.03 )。該研究的OS的獲益超過(guò)了2016年FDA批準(zhǔn)幾乎所有的實(shí)體腫瘤治療藥物，并且沒(méi)出現(xiàn)任何的額外的安全性問(wèn)題，可以明顯提高患者生活質(zhì)量。該研究在2017年ASCO大會(huì)上引起巨大反響，積極主動(dòng)的監(jiān)測(cè)模式可能被視為一項(xiàng)新的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，并全文發(fā)表在JAMA 7-11,318卷。

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在放化療時(shí)注意評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素，并不是所有的患者都有必要接受姑息治療，關(guān)鍵在于篩選出加入早期姑息治療會(huì)獲益的患者，ESMO發(fā)表的“Triggers評(píng)估工具”的研究，針對(duì)哪些患者是接受姑息治療的right patient進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，值得臨床醫(yī)生參考和借鑒。

腫瘤醫(yī)生學(xué)習(xí)與實(shí)施支持治療的必要

事實(shí)上，早在2002年6月，ESMO小組向瑞士盧加諾全國(guó)代表大會(huì)提交并審批通過(guò)了一項(xiàng)政策聲明，強(qiáng)調(diào)了腫瘤學(xué)家在支持和姑息治療中的重要作用，應(yīng)由腫瘤學(xué)家實(shí)施支持和姑息治療。腫瘤醫(yī)生必須熟練掌握癌癥患者的支持和姑息治療技能，以及終末期治療。因此，對(duì)這些技能的具體培訓(xùn)必須成為所有認(rèn)證培訓(xùn)項(xiàng)目核心課程的一部分。

支持治療可以有效保障患者化療安全，有效保障化療劑量從而增加患者的生存獲益。主動(dòng)，早期給予腫瘤患者和家庭實(shí)施支持治療，不僅讓患者獲得更好，進(jìn)而可以活的更長(zhǎng)，讓我們攜手共進(jìn)為中國(guó)支持治療/姑息治療的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

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專(zhuān)家簡(jiǎn)介

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劉巍教授，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院姑息治療中心，Day care 病房主任、教授、主任醫(yī)師

中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)常務(wù)理事

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)，常務(wù)理事

中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)腫瘤姑息治療與人文關(guān)懷分會(huì)主任委員