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MOST巡講北京站｜劉巍教授：腫瘤支持治療的個體化管理

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北京大學腫瘤醫(yī)院劉巍教授

支持治療與姑息治療的區(qū)別

腫瘤的支持治療這個詞可能對于我們絕大多數人是比較陌生的，在2013年的文獻中我們發(fā)現，支持治療貫穿疾病早期與晚期的治療過程中，而姑息治療則關注進展期階段，通過多學科診療給予患者身心社靈全方位的管理，而臨終治療強調的是關注終末期患者，強調志愿者參與的居家/社區(qū)模式，以上是以疾病階段來區(qū)分三個概念的。2016年牛津大學最新出版的《姑息治療與支持治療手冊》中將支持治療概念延伸到診斷前直至死亡后以及癌癥生存者，姑息治療和支持治療兩者涵蓋的內容是一致的。

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2018年1月，ESMO更新了支持和姑息治療意見書，提出支持治療+姑息治療=以患者為中心的治療(optimalpatient-centred care)，盡管支持和姑息治療的定義一直存在分歧，有研究顯示“姑息治療”一詞對患者可能有負面的含義，甚至可能延誤他們的轉診或干預，但重要的是應該向如何緩解患者的軀體癥狀和心理問題努力，而不是爭論其定義。

劉巍教授強調支持治療與姑息治療的定義只是提出者的不同，而實質上內容是一致的，都是圍繞患者，關注患者的生活質量，在患者治療期間，減少其不良反應,在患者的康復期指導;在生命的末期讓患者能夠尊嚴離世和從容離世。

支持治療的核心

講到支持治療不得不提到癌癥支持治療多國協會(MASCC)， 其致力于為所有疾病階段的癌癥患者提供全方位支持治療的研究與教育，至今已走過了三十年歷程。1987年第一次MASCC大會上提出癌癥患者支持治療是一項涉及范圍廣泛、整體、全方位的診療，在疾病不同階段支持治療的目標不同。

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MASCC對支持治療的定義是預防和管理癌癥及其治療的相關不良反應，從癌癥診斷、治療及治療后全程的軀體和心理癥狀管理，優(yōu)化康復、第二癌癥預防、癌癥生存者、終末期療護也是支持治療不可或缺的一部分。支持治療的獲益包括緩解癥狀及癌癥并發(fā)癥、預防和降低治療的毒性、增進患者和家庭/照顧者之間的溝通、提高抗腫瘤治療耐受性并增加療效、減輕患者及照顧者情緒的負擔等六方面。

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以患者為中心的干預首先需要評估，然后監(jiān)測患者健康狀況的變化,從而進行癌癥相關癥狀管理以及抗腫瘤治療不良反應、并發(fā)癥的預防和管理。關于監(jiān)測與干預，在《ESMO意見書》,NCCN指南與ASCO指南中也都有詳盡的描述。

支持治療的個體化管理

支持治療的個體化管理包括了正確的時間(Right Time)、正確的干預方法(Right Treatment)、正確的人群(Right Patient)與正確的靶標(Right Target)。2010年新英格蘭雜志發(fā)表的單中心的151例晚期非小細胞肺癌患者,早期姑息治療不僅患者的生活質量得到改善，而且延長了患者2.7個月的中位生存，這一令人震撼的結果使得我們重新審視姑息治療與支持治療的價值，這是姑息治療甚至支持治療里程碑式的研究。支持治療要盡早開始，并貫穿疾病始終，不同的疾病階段支持治療的目標不同，采取的治療手段也不盡相同。

一項入組766例、隨機對照三期研究(LBA2研究)顯示，電子化患者報告結局(PRO量表)實時癥狀監(jiān)測和給予及時干預，可以比傳統(tǒng)療法提高5.2個月的中位生存( p = 0.03 )。該研究的OS的獲益超過了2016年FDA批準幾乎所有的實體腫瘤治療藥物，并且沒出現任何的額外的安全性問題，可以明顯提高患者生活質量。該研究在2017年ASCO大會上引起巨大反響，積極主動的監(jiān)測模式可能被視為一項新的標準治療模式，并全文發(fā)表在JAMA 7-11,318卷。

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在放化療時注意評估風險因素，并不是所有的患者都有必要接受姑息治療，關鍵在于篩選出加入早期姑息治療會獲益的患者，ESMO發(fā)表的“Triggers評估工具”的研究，針對哪些患者是接受姑息治療的right patient進行了風險評估，值得臨床醫(yī)生參考和借鑒。

腫瘤醫(yī)生學習與實施支持治療的必要

事實上，早在2002年6月，ESMO小組向瑞士盧加諾全國代表大會提交并審批通過了一項政策聲明，強調了腫瘤學家在支持和姑息治療中的重要作用，應由腫瘤學家實施支持和姑息治療。腫瘤醫(yī)生必須熟練掌握癌癥患者的支持和姑息治療技能，以及終末期治療。因此，對這些技能的具體培訓必須成為所有認證培訓項目核心課程的一部分。

支持治療可以有效保障患者化療安全，有效保障化療劑量從而增加患者的生存獲益。主動，早期給予腫瘤患者和家庭實施支持治療，不僅讓患者獲得更好，進而可以活的更長，讓我們攜手共進為中國支持治療/姑息治療的發(fā)展做出貢獻。

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專家簡介

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劉巍教授，北京大學腫瘤醫(yī)院姑息治療中心，Day care 病房主任、教授、主任醫(yī)師

中國醫(yī)療保健國際交流促進會常務理事

中國抗癌協會副秘書長，常務理事

中國醫(yī)療保健國際交流促進會腫瘤姑息治療與人文關懷分會主任委員