導(dǎo)語：腹腔鏡胃癌根治術(shù)由于其微創(chuàng)優(yōu)勢和手術(shù)技術(shù)的進步，已在臨床廣泛開展。但由于胃解剖層面多，血供豐富，腹腔鏡操作又有其特殊性，因而手術(shù)存在一定難度。在第三期醫(yī)梯名家教室中，蘇向前教授為我們分享了兩臺腹腔鏡遠端胃大部切除+D2淋巴結(jié)清掃的珍貴影像資料。
結(jié)合自身豐富的臨床經(jīng)驗，蘇教授在講座中還特別指出了一些手術(shù)相關(guān)要點：
1、選擇正確的平面，準確的解剖、離斷、切割，以及可靠的團隊協(xié)作是手術(shù)成功的關(guān)鍵。
2、高流量氣腹是保證清晰的手術(shù)視野的關(guān)鍵。
3、根據(jù)術(shù)者習慣和腫瘤情況選擇正確的手術(shù)入路。
4、選擇合適的釘倉以及無張力離斷有助于減少十二指腸殘端瘺的發(fā)生。
5、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，尤其是肝動脈周圍淋巴結(jié)清掃時，建議可適當采用血管夾閉合離斷的方式，有助于減少淋巴瘺的發(fā)生。
6、在游離淋巴組織的過程中，助手盡可能避免直接鉗夾淋巴組織，以減少出血及淋巴瘺的發(fā)生。
預(yù)防腹腔鏡手術(shù)腹腔出血的關(guān)鍵是：(1)熟悉胃周血管正常解剖和變異，選擇安全的解剖平面;(2)在淋巴結(jié)清掃過程中尋找正確的解剖間隙，在膜平面進行解剖和分離;(3)術(shù)中精細操作和仔細止血。
小梯在這里還特地節(jié)選了2016年最新版《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南》中關(guān)于腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)手術(shù)方法方便大家學(xué)習參考。
腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)
1、手術(shù)適應(yīng)證
胃中下部癌
2、手術(shù)切除范圍
局限型胃癌胃切緣距腫瘤應(yīng)>3 cm，浸潤型胃癌胃切緣距腫瘤應(yīng)>5 cm。當幽門管受侵犯時，十二指腸切緣距腫瘤應(yīng)>3
cm。T2期及以下胃癌可保留大網(wǎng)膜，在血管弓外3
cm范圍內(nèi)清掃。進展期胃癌應(yīng)切除大網(wǎng)膜、遠端胃大部(≥2/3)、部分十二指腸球部，清掃No.1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11P、12a淋巴結(jié)。
3、分離大網(wǎng)膜
將大網(wǎng)膜向頭側(cè)翻起，從橫結(jié)腸偏左部離斷大網(wǎng)膜，進入小網(wǎng)膜囊，向右側(cè)至結(jié)腸肝曲，并在結(jié)腸系膜前葉后方分離，清除結(jié)腸系膜前葉。
4、淋巴結(jié)清掃
根據(jù)術(shù)者站位和習慣、不同手術(shù)入路而不同?？傮w而言，淋巴結(jié)清掃順序遵循從尾側(cè)到頭側(cè)，從大彎側(cè)到小彎側(cè)的原則。
(1)清掃No.6淋巴結(jié)：以結(jié)腸中血管為標志，進入胃十二指腸和橫結(jié)腸系膜之間的融合筋膜間隙，暴露胰十二指腸上前靜脈，在其與胃網(wǎng)膜右靜脈匯合處上方離斷胃網(wǎng)膜右靜脈。繼續(xù)沿胰頭表面解剖，并打開胃胰韌帶，暴露胃十二指腸動脈，裸化胃網(wǎng)膜右動、靜脈，根部離斷，清掃No.6淋巴結(jié)。
(2)清掃No.4淋巴結(jié)：進入網(wǎng)膜囊，顯露胰尾，定位脾血管，松解結(jié)腸脾曲，分離大網(wǎng)膜與脾中下極的粘連，保護胰尾，根部顯露，離斷胃網(wǎng)膜左動、靜脈，清掃No.4sb淋巴結(jié)。
(3)清掃No.11P、7、9淋巴結(jié)：將大網(wǎng)膜置于肝臟下方，助手抓持胃胰皺襞，將胃翻向上方。清掃胰腺前被膜，緊貼胰腺上緣分離，暴露脾動脈近端，清掃No.11P淋巴結(jié)。由左向右清掃，顯露腹腔動脈干，分離胃左動、靜脈，在根部夾閉后離斷，清掃No.7、9淋巴結(jié)。
(4)清掃No.8、12淋巴結(jié)：暴露肝總動脈，將胰腺向左下牽拉，沿肝總動脈前方及上緣分離，清掃No.8a淋巴結(jié)。沿胃十二指腸動脈及肝總動脈充分顯露胃右動脈及肝固有動脈，于肝總動脈、胃十二指腸動脈及胰腺上緣夾角處打開門靜脈前方筋膜，顯露門靜脈，將肝總動脈向腹前壁挑起。沿門靜脈前方分離，清掃門靜脈與肝固有動脈問淋巴結(jié)。沿門靜脈內(nèi)緣向上分離至肝門部。將肝總動脈向右下牽拉，清掃肝固有動脈內(nèi)側(cè)及門靜脈內(nèi)側(cè)淋巴脂肪組織。打開肝十二指腸韌帶被膜，繼續(xù)脈絡(luò)化肝固有動脈前方及外側(cè)，清掃No.12a淋巴結(jié)。于胃右動、靜脈根部夾閉后離斷。
(5)清掃胃小彎及賁門右側(cè)淋巴結(jié)：緊貼胃壁小彎側(cè)，采用超聲刀分層切開，清掃胃小彎及賁門右側(cè)淋巴結(jié)(No.1、3淋巴結(jié))。
5、消化道重建
(1)小切口輔助消化道重建：是腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)后最常用的消化道重建方法。
①胃十二指腸吻合術(shù)(Billroth I式吻合)：清掃完成后，于腹上區(qū)正中取長度為4-5 cm切口，保護切口。先將十二指腸提至切口外，距幽門3
cm作荷包縫線，離斷十二指腸。將胃暫時放回腹腔，十二指腸殘端放入吻合器抵釘座后送回腹腔。將胃提出，前壁取切口，置入吻合器完成吻合，于預(yù)切除平面離斷胃。
②胃空腸吻合術(shù)(Billroth
II式吻合)：一般采用結(jié)腸前胃后壁或胃大彎側(cè)與空腸側(cè)側(cè)吻合，分為順蠕動和逆蠕動兩種。清掃完成后，腹腔鏡下采用直線切割閉合器離斷十二指腸，分別采用無損傷抓鉗抓持胃殘端和近端空腸。于腹上區(qū)正中取長度為4～5
cm切口，保護切口。將胃提至腹腔外，距腫瘤5
cm以上采用直線切割器離斷胃。將空腸提至腹腔外，在胃大彎側(cè)及空腸對系膜緣分別取戳孔，插入直線切割閉合器，完成胃空腸吻合。間斷縫合關(guān)閉共同開口，也可加行布朗吻合。
③胃空腸Roux-en-Y吻合：采用直線切割器行胃空腸側(cè)側(cè)吻合，再采用直線切割器關(guān)閉空腸胃共同開口。橫斷空腸，采用直線切割器行輸入袢、輸出袢惻惻吻合。最后關(guān)閉空腸共同開口。非離斷式Roux-en-Y吻合無需離斷空腸及系膜，保持了小腸的連續(xù)性，避免了腸道電生理和運動功能損害，減少了滯留綜合征的發(fā)生，具有更好的優(yōu)勢。
(2)完全腹腔鏡下消化道重建：因其準確定位腫瘤邊界較困難，且對術(shù)者技術(shù)要求較高等，應(yīng)用較少。Billroth
I式吻合常采用三角吻合，BillrothⅡ式吻合和Roux-en-Y或非離斷式Roux-en-Y吻合方法同小切口輔助消化道重建方法。
專家簡介
蘇向前，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院副院長，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會結(jié)直腸外科醫(yī)師委員會副主任委員。
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