(牛宏超/攝)
文/戴志悅
多年跟訪各種醫(yī)生出門診，我確定了一件事：我肯定是做不了醫(yī)生的。因為當你一遍一遍重復，并寫在病歷本上，對方還是聽不懂看不見記不住時，你的信心和耐心會遭受重創(chuàng)。
有一次，我把這個感悟發(fā)到朋友圈，許多醫(yī)療圈外的朋友說：聽不懂是因為醫(yī)生講的太專業(yè)。
曾經(jīng)我也這么以為。在一家健康生活類的報社工作時，編輯記者被要求“做好翻譯”，把生澀難懂的醫(yī)學專業(yè)知識用通俗易懂的話表達出來，讓普通讀者看懂，甚至還“好為人師”地教醫(yī)生如何做科普，如何用大白話來講述醫(yī)學知識。
當我這幾年經(jīng)常旁聽醫(yī)生與各種患者的交流時，我才知道我以前的認知是片面的。醫(yī)生反復強調(diào)的真的不是外星語般的醫(yī)學專業(yè)術語，他們實際上也并不會去和沒有醫(yī)學背景的患者探討技術范疇的內(nèi)容，尤其門診這么珍貴的時間里。但是我看到的，大部分情景并不是你來我往的交流，雖然患者緊緊盯著醫(yī)生的臉，嘴里一直“好、好”地應承著，但從眼神和表情可以看出，他們實際上是游離狀態(tài)，就像小時候上課走神一樣，醫(yī)生說的話一句都沒有聽進去。有時候看到醫(yī)生無奈的眼神，我會忍不住樂(似乎不太厚道)。
要知道什么叫“不在一個頻道上聊天”，我摘錄了跟訪北京大學腫瘤醫(yī)院副院長蘇向前教授門診時的幾個片斷，他是著名的胃腸腫瘤微創(chuàng)外科專家。【相關文章：遇見·腫瘤名醫(yī)
| 蘇向前：疾病能不能治愈，取決于病】門診結束后，我與蘇向前教授對門診的這個現(xiàn)象進行了探討。
我們每一個人也許應該思考一下，我們聽不懂，真的是醫(yī)生說的話太專業(yè)嗎?
門診里患者的情況千差萬別，有受教育程度高、但總是沉浸在自己的焦慮里油鹽不進的的知識分子、年輕人;有受教育程度不高、老實巴交得讓人心疼的農(nóng)民患者;也有無論反應還是接受能力都已減退到低水平的老年患者。
我跟訪不同的醫(yī)生，經(jīng)常聽到了同一句話都是“希望你能聽懂我說的話”，患者聽不懂醫(yī)生說的話是一個普遍存在的狀況，問題究竟出在了哪里?
當大家在做患者教育的時候，究竟應該“教育”什么，是讓患者自學成材如何成為醫(yī)生給自己判斷病情?還是讓患者學會如何當患者?
蘇向前教授說：“對待疾病的思維方式才是最重要的，這個問題不解決，很多問題都解決不了?！?/p>
我想，也許無論是患者教育，還是大學教育、中學教育、小學教育，其實本質都是一樣的。
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片斷1:做任何事情都要思考，看病的時候怎么就不思考呢?患 者：我們是山里的，只能找一個比較空閑的時間來看一下病。
蘇向前：那更要把看病的時間安排好，尤其不能亂看，得看對了。
患 者：我也不知道到哪兒去看。
蘇向前：那你就得思考呀。比如說你今天來到北京了，中午去哪吃飯?
患 者：隨便找一個地方。
蘇向前：怎么叫隨便?去中南海吃嗎?
患 者：不去。
蘇向前：為什么?
患 者：我沒那個能力。
蘇向前：就是啊，說明你是思考過的：我不能選擇去中南海吃飯，因為警衛(wèi)不讓進去。那你會不會蹲在馬路邊兒吃?
患 者：也不可能。
蘇向前：所以，吃飯肯定要選擇一個餐館。我就是想說，你做任何事情都要思考，看病的時候怎么就不思考呢?你看病的時候總得想想，是什么病?是腫瘤，至少得去看腫瘤的醫(yī)院吧?
患 者：對。
蘇向前：這不就是思考嗎?你一來就說自己什么都不懂，買汽車你會去看車去了解去比較，坐飛機你也會選擇航空公司航班，為什么一來看病，就什么都不懂，這樣對嗎?
患 者：對。
蘇向前：……
(蘇向前教授前往手術室。牛宏超/攝)
片斷2:醫(yī)生說手術很成功，可為什么病沒好?
兒子帶著父親來看病，患者是山東淄博人，75歲。10年前食管癌手術，最近發(fā)現(xiàn)吃不下飯，胃鏡檢查確診胃癌，威海的醫(yī)生說無法手術了，因此前來北京求醫(yī)。
蘇向前：你再做手術的話，就要把胃和食道全部切掉，用結腸代替胃和食道，這個手術比較復雜，你這么大年紀了，我不建議開刀。如果不開刀，接下來可以選擇化療。
患者兒子：您這兒比較權威一些。
蘇向前：這和權不權威無關，雖然并不是說70多歲就一定不能做這個手術，但你們必須做好準備，就像你花100塊錢買股票，賠了賺了都無所謂，但如果把房子賣了100萬買股票，你想的就是只能贏。
醫(yī)生對于任何病都是有方案的，任何治療方案都要病人承受相應的風險。醫(yī)學的目的是治病，但有些病一點辦法都沒有，有一些可能還有辦法，有時候也取決于是你的決心和態(tài)度，比如買股票，如果你只想賺不能賠，那就別買了。
聽懂我說的意思嗎?我給你說的是兩個問題。第一個問題是，醫(yī)生有可行的手術方案，第二個問題是，你們怎么面對風險。
患者兒子：最大風險在哪?
蘇向前：傷口不愈合，感染，最后病好不了。我知道你是抱著治好病的目的來的，但到最后可能沒達到原來預期，這就是風險。
患者兒子：我最大的目的是想把我父親的病治好。
蘇向前：這個目的我們是一致的，但前提是你要有知曉這些治療選擇和相應風險，就如買股票，入市也是有風險，要擺好心態(tài)。
患者兒子：如果不手術就只能做化療了?
蘇向前：最好的辦法是手術，如果不手術就是做化療，你們決定。
患者兒子：手術成功的百分比有多少?
蘇向前：這種手術不是火箭發(fā)射，火箭發(fā)射有失敗上不了天的可能性，而這種手術是100%成功，因為它不屬于實驗性的，但是100%成功的手術不等于病能治好。所以說你擔心的全是醫(yī)生的事，這些恰恰是不需要你擔心的，你要去思考的是傷口萬一不能愈合，病治不好，這樣的結果你們能不能接受。
還有，如果傷口長不上，最后病沒好，你覺得這個手術成功嗎?通常我們說“不論白貓黑貓，抓住老鼠就是好貓”，最后的評價標準是看能不能抓到老鼠，同樣道理，很多人認為能不能治好病，完全取決于手術。而我要告訴你的是，病能不能好，取決于病。大夫說手術很成功，可在你看來，手術成功了但病沒好?這是兩回事，聽懂了嗎?
你不需要和醫(yī)生探討科學上的問題，你只需要思考要怎么決策，如果認為如果只想手術不愿承擔手術可能的風險的話，還是不要手術，選擇化療。
患者兒子：它和賺錢賠錢不是一個概念，錢賠了可以再賺，但我不愿意用我父親去賭。
蘇向前：誰也不會拿自己的親人去賭，做手術的目的就是希望老人能夠延長壽命，減輕痛苦。這是我們的共同目標，冒風險最終是為了實現(xiàn)這個目標。但這個目標有可能達到，有可能達不到，這一點你要了解。
患者兒子：我明白了。
蘇向前：你必須要想清楚，并不是你拿著老父親去賭博，但面對的風險和結果擺在這里了，不做永遠不會達到最好，做了有可能達到，也有可能達不到。
患者兒子：明白了。大夫，手術得花多少錢?
蘇向前：大夫天天琢磨的就是怎么把病治好，我希望你花盡可能少的錢把病治了，還是先考慮病情，我建議你回去化療，好嗎?
患者兒子：好?；厝セ煟浅８兄x。
(蘇向前教授辦公室的一角。攝/牛宏超)
片斷3:能不能切干凈，取決于你的病，而不取決于醫(yī)生的刀快不快
一位山西患者，胃癌，做了兩個療程化療后，來找蘇向前教授看看有沒有手術根治的機會。蘇向前分析完病情后，認為從CT結果上看，化療有效果，腫瘤明顯縮小了。
蘇向前：現(xiàn)在是可以考慮能否把腫瘤切干凈，我覺得可以爭取一下。胃癌要想治愈，相對來說比較好的辦法是手術，但你的情況，腫瘤包裹著血管很難切干凈，所以從一開始醫(yī)生就不建議手術?，F(xiàn)在經(jīng)過兩個療程的化療，腫瘤縮小了一些，從治療原則上講，可以嘗試手術。
嘗試的意思就是，別放棄這個機會，但并不是說百分之百就能做成，也可能在手術臺上打開后看了才知道切不干凈，只能再縫上。所以你們要考慮清楚，化療本身也花了不少錢，身體也受了不少罪，打完化療后傷口愈合能力差，手術風險很大，最后還有可能打開以后發(fā)現(xiàn)做不了，白白挨了一刀。
我們都希望能通過化療后能爭取到手術治愈的機會，但在追求治愈的路上是有風險的。目前從CT片子上看腫瘤是變小了，但能不能切干凈，要打開看了才能給你準確的答案。
患者：我還是希望能手術就手術，想先在北京做化療。
蘇向前：建議還是回你們當?shù)刈龌?，可以把我的意見帶回去，問問當?shù)氐耐饪漆t(yī)生能不能給你做這個手術。
患者：能在您這兒做嗎?
蘇向前：在這兒做的話，我覺得你花那么多錢，萬一打開了又做不了，代價太大。
患者：我們就是覺得這里的醫(yī)生好。
蘇向前：能不能切干凈，取決于你的病，而不取決于醫(yī)生的刀快不快，明白了嗎?
患者：明白了。
蘇向前：回去和家人好好商量吧，從我的經(jīng)驗上來看應該手術，但手術有風險，還要考慮你的經(jīng)濟承受情況和風險承受力。所以我建議你回到當?shù)厝プ?，這樣你至少錢少花點，代價小一點。
患者：我想做手術。
蘇向前：不要光想著“做了手術病就好了”，醫(yī)生也希望這樣，但病是不是適合手術，手術之后病就一定好，取決于病情。
患者：要去爭取。
蘇向前：你們家人要商量好，醫(yī)生只能給你把道理說清楚。
患者：我們能在這兒住院嗎?
蘇向前：從你現(xiàn)在這種認識程度看，我覺得你還沒聽懂我說的意思。
患者：我懂，我就是想在這兒住院。
蘇向前：想在這住院是為了治好病，在當?shù)匾材苤魏玫脑?，何必花那么多錢在京治病。
患者：您的技術高。
蘇向前：技術高不高是一回事，前提是你得明白我說的這些話。
患者：能聽懂，我們一心一意想在這兒住院。
蘇向前：什么叫“一心一意”?如果手術打開以后又縫上了，你能接受嗎?
患者：能接受。
蘇向前：如果縫上后，因為你的身體原因，傷口長不起來，你能接受嗎?
患者：能長。
蘇向前：你怎么肯定就能長啊?先回去養(yǎng)養(yǎng)身體，家人也再商量商量，慎重做決定。
(蘇向前教授在手術中。牛宏超/攝)
片斷4:為什么來看病最重要的化驗單卻不帶來?患者：我們不懂
患者自訴一年前做了直腸癌手術，這次來看病時只帶了一張剛剛拍的CT片，其他包括病歷、手術記錄、病理結果等等都沒有。
蘇向前：為什么來看病卻不把最重要的病理結果帶來?
患者：我們不懂這個。
蘇向前(哭笑不得)：不懂這個?為什么會坐到我面前來呢，你坐到這兒是來做什么?
患者：看病。
蘇向前：你如果去找工作，面試是不是要帶上簡歷?沒有簡歷，老板怎么知道你什么來歷有什么本事?大夫水平再高，不知道你得的腫瘤過去是什么情況，怎么幫你分析現(xiàn)在是怎么情況呢?看病不看過去怎么能知道未來怎么辦呢?
患者：我不知道，前幾天拍了片子。
蘇向前：前幾天拍的片子也是現(xiàn)在，我問的是過去。
患者：我去找過我以前手術的醫(yī)生，醫(yī)生說沒有轉移，我又找了當?shù)亓硪患?*醫(yī)院(另注：某公立三甲醫(yī)院)，說轉移了，給我做了生物療法，好了一段時間。
蘇向前：“好了一段時間”的證據(jù)是什么?
患者：拍了片子，說淋巴結小了。
蘇向前：只有這個片子，有沒有抽血化驗單?
患者：沒有。
蘇向前：那你今天找我的目的是什么?
患者：我想知道是否有轉移，如果有轉移怎么去治療?
蘇向前：我問你一個問題，手術做完一年多以后，醫(yī)生告訴你轉移，已經(jīng)做了生物治療和化療，當時你認可他的判斷認為有轉移嗎?
患者：我們當?shù)?*醫(yī)院說是轉移，我不太清楚。
蘇向前：不太清楚，為什么會接受治療轉移?
患者：我害怕。
蘇向前：因為害怕就接受治療?治療完后，又回過頭來問是不是轉移?你今天問我的這些問題，在你接受轉移治療之前，你是否問過你的醫(yī)生究竟是不是轉移?他判斷是轉移的證據(jù)，你認可嗎?
患者：我不太知道。
蘇向前：你不知道是正常的，畢竟你不是醫(yī)生。但是，你已經(jīng)在治療轉移的路上走了這么遠了，再回過頭來問我是不是轉移，治療該不該做，你覺得這樣有意義嗎?我覺得你應該在做這些事情之前問清楚。
患者：明白了。
蘇向前：我沒看到你的整個治療過程的資料，也不知道你做過什么檢查，但從目前你描述的情況來看，我認為是轉移。接下來不要再這兒治治那兒問問，沒有意義，我也不認為所謂的生物治療對你有效，你接下來要規(guī)范系統(tǒng)地化療。
另外，下次如果還來北京，一定要把你的病歷資料帶全了，你不能總以“我不懂”為理由。就像一個人雖然成績不好，但也知道考試前要帶好筆、橡皮、尺子一樣，找醫(yī)生看病之前就帶齊需要的資料，我給你看病就要對你的資料進行分析。
患者：那我接下來該怎么辦?
蘇向前：我的建議就是，你現(xiàn)在要找到一個自始至終替你分析病情的腫瘤內(nèi)科大夫繼續(xù)治療。
患者：在咱們醫(yī)院治行不行?
蘇向前：當然可以。但你能長時間住在北京治療嗎?腫瘤治療是長期的，不是一次兩次。所以，我建議你還是回你們當?shù)?，找一位能治這個病的腫瘤內(nèi)科醫(yī)生，把整個治療過程全交給他，他會按部就班地給你治療。另外，你以前做的生物治療這類東西，我們醫(yī)院從來不做。
戴志悅：我發(fā)現(xiàn)，您的門診常常是在教患者怎么看病，怎么理解疾病。
蘇向前：是的，對待疾病的思維方式才是最重要的，這個問題不解決，很多問題都解決不了。真正的醫(yī)學問題反而是簡單的，畢竟不是做買賣可以討價還價，我盡量避免不和患者探討醫(yī)學問題，而是告訴他他應該知道的，幫他明確一些概念，引導他去思考做決定。
比如“一定要治好”的觀念，一定要轉變過來。從某種意義上說，疾病是患者一個人在承受，任何人都無法分擔疾病本身的痛苦，醫(yī)生是幫助者，至于能幫到什么程度，因人因病而異。
醫(yī)療不像買東西，后者花相應的錢基本就能買到等值的商品，砸一百萬買輛車，不管你是不是“敗家子”，畢竟車在那兒了，大不了80萬轉手，也就損失20萬。但是如果砸一百萬看病，希望能把病治好，可是最后病沒治好人沒了，一百萬也沒了。醫(yī)療常常是患者花了錢卻并不能實現(xiàn)預期的那個目標，所以溝通、交流很重要。
如果不把患者引導到正確的思維里來，醫(yī)生將會面臨很多的問題。醫(yī)學是靠結果來回答問題的，而很多結果又不是醫(yī)生決定的。如果你完全靠結果導向來回答病人，你會承受很多的事情。
另一方面，看病也需要把握機會，很多機會往往是從患者自己手邊丟失的，也就是說有很多病人本來是有機會的，可是患者自己的價值觀和疾病觀，決定了他能不能把握住機會，因為在醫(yī)患矛盾激化的大環(huán)境下，互相失信的情況下，越來越多的醫(yī)生會選擇自保而不愿意去冒風險。
戴志悅：您門診一般解決病人的幾類問題?
蘇向前：我個人覺得疾病問題當然是首要問題，患者生病了才會來門診看醫(yī)生，但門診中遇到的，疾病問題不是唯一的問題，還需要讓他如何認識到什么是病、什么是病人、如何看病，很復雜但很重要。
戴志悅：有一個患者，昨天我在**教授(注：同院另一位著名專家)的門診看見過他，今天又來您這了，不知回頭他又會轉到你們醫(yī)院哪位專家面前去。
蘇向前：對待這種病人一定要慎重。很多醫(yī)學問題反應的是社會問題，醫(yī)生千萬別把自己想的太強大，以為自己能解決所有的問題。實際上很多患者談的都已經(jīng)超出了醫(yī)學問題?？墒悄阕鳛獒t(yī)生，如果只把它簡單理解為是一個醫(yī)學問題，大包大攬去幫患者解決，事情就會變得很麻煩，因為很多問題你解決不了。
戴志悅：很多患者來看病時思維比較混亂，甚至不知道自己來找醫(yī)生解決什么問題。當您問需要幫他們解決什么問題時，他們一臉茫然地說“我是來看病的”。
蘇向前：這種現(xiàn)象不是一個簡單的疾病和治療范疇的問題了，我認為，有些人可能不光是看病時思維混亂，工作生活中也是一樣。很多時候醫(yī)生說了半天，患者還是很難聽懂，他來找醫(yī)生看病就是奔著“治好病“來的，無論你怎么解釋，他都是一句話“我就想治好病”。
這個愿望我能理解，可是“治好病”，這太難了，病能不能治好，取決于病，很多病沒辦法治愈。但是，雖然治不好，總還是要盡可能去想辦法，減緩疾病的進程，或者讓剩下的時光能生活得好一些，當然有些人也是可能“治愈”。要達到統(tǒng)一認識，這需要醫(yī)生和患者有多溝通，要把這些意思表達清楚，如果說不清楚，患者回去很容易走彎路。
戴志悅：很多人說“來看病”，其實背后默認的目的就是“治好病”，但醫(yī)生知道很多病是治不好的，尤其是你們面對的腫瘤，所以在這個問題的認知上，醫(yī)患雙方是有偏差的。
蘇向前：很多患者抱著“來醫(yī)院就能治好病”的信念來的，醫(yī)生也是抱著“給患者解決問題”的目的工作，所以醫(yī)患的目標都是一致的，只是由于認知程度的不同，導致看問題維度、角度的不一樣。
但是一方面門診時間很倉促，另一方面，很多患者的接受能力的確有很大問題，常常醫(yī)生講了半天，他腦子里想的依然是：能不能治好，要花多少錢能治好。很多人往往把醫(yī)療和金錢直接對應，就像買東西一樣等價交換。
如果大夫沒有把雙方對治療結果的認知調(diào)整到同一個頻率，而是盲目地把“治好病”這個問題承接下來，后續(xù)會出現(xiàn)很多問題。所以門診一定要初步地判斷，哪些病人你能夠幫助他，哪些病人你需要花更多時間去溝通，如果溝通不清楚，你盲目地去給他做治療是危險的。
醫(yī)學就是這樣，有很多病人，通過你的努力，有效性是有限的，這是科學的范疇。但是為了“有限”的結果，病人要付出了很大的代價，包括金錢、身體痛苦，這個代價他是否能承受?這些是醫(yī)生必須考慮的。以前我們在這些方面考慮得不周全，一門心思想的是病怎么治，因此產(chǎn)生了很多矛盾。
戴志悅：可能現(xiàn)在的疾病教育有些誤導了，總想把病人教育成醫(yī)生，而不是教育成如何成為合格的病人。同時還可能過于宣傳醫(yī)療里的“成功”、“奇跡”，以至于很多患者忘了局限才是醫(yī)療的常態(tài)，總以為自己會是那個“奇跡”。
蘇向前：是的，現(xiàn)在過多的患者教育是限于知識層面的東西，實際上，更重要的是怎么樣引導人正確地樹立價值觀、生命觀、疾病觀、生死觀。
戴志悅：就像您剛才跟病人說的，買房子不需要去學造房子，買汽車不需要去學造汽車。
蘇向前：是的，很多患者看病，要么就是“當醫(yī)生”自己給自己看，要么就是說“我不懂”來應對一切。其實病人不需要成為醫(yī)生，只需要學會找到一個自己信任的醫(yī)生就行?，F(xiàn)在總有那么多人上當受騙，就是因為太盲目，有病亂求醫(yī)，無論從過去、現(xiàn)在都存在這個現(xiàn)象。
戴志悅：要想找到自己信任的醫(yī)生，還有一個最重要的就是，自己做的決定就不要后悔，但是，當“久病成醫(yī)”后，“不后悔”可能會很難。
蘇向前：久病成醫(yī)可以理解，因為經(jīng)驗主義嘛，病在他身上，自始至終都是他自己面對和接受所有的治療、康復等，他自然成為對這個病有一定經(jīng)驗的人了。但是亂求醫(yī)就是心態(tài)的問題，國人有普遍性，扎堆兒、從眾。所以當對一件事情盲目地相信或盲目地不信任時，就會對別人說的話選擇性接受，最后哪個人說的最符合自己的心意，就選這個。
戴志悅：每個人都只能聽得進自己愿意聽的話，相信自己愿意相信的。剛才門診里有一個患者，一直說以前的大夫怎么說，其實是在找您驗證以前的大夫，然后可能又會在下一個大夫那里來驗證您。
蘇向前：所以門診是挺鍛煉人的，年輕大夫特別要在出門診的時候，注意鍛煉溝通技巧和能力，要做到和不同類型的病人都能夠交流，既不順著病人思路漫無邊際，又不把自己的認知強加于他，同時還要去影響他，讓他回到正確的思路上來，在門診這么短的時間內(nèi)要完成這個任務，是有一定難度的。
所以，醫(yī)生需要在患者面前既要有專業(yè)權威性，不模棱兩可，但又不能過于武斷，無論什么時候都要把份內(nèi)的事做好。
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