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北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

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臨床科室

媒體報(bào)道

北大腫瘤劉巍：胃癌姑息治療的實(shí)踐與思考

在不久前舉行的第十一屆全國(guó)胃癌學(xué)術(shù)會(huì)議（CGCC2016）的姑息心理分論壇上，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院姑息治療中心主任劉巍教授與醫(yī)學(xué)同道們分享了胃癌姑息治療的實(shí)踐與思考。 

姑息治療是通過早期的認(rèn)識(shí)、準(zhǔn)確地評(píng)估以及對(duì)疾病及其他軀體、社會(huì)、心理及精神等各種問題的治療，來達(dá)到預(yù)防和緩解這些痛苦的目的。姑息治療有別于其他抗腫瘤治療的是，其核心是關(guān)注人，并以全面提高患者的生活質(zhì)量為要?jiǎng)?wù)。 

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胃癌的姑息治療 

劉巍教授引用發(fā)表在 2007 年 Surgical Oncology 的一篇文章，認(rèn)為姑息治療不應(yīng)與以手術(shù)為代表的治愈性治療相對(duì)立，根據(jù)病例間的差異性，姑息治療的適應(yīng)癥和挑戰(zhàn)目標(biāo)也應(yīng)當(dāng)予以調(diào)整。從疾病管理的視角來看，對(duì)于進(jìn)展期胃癌的姑息治療主要體現(xiàn)在以下四方面：姑息性切除術(shù)，旁路手術(shù)，支架治療和姑息性化療。 

姑息性切除術(shù)可以有效延長(zhǎng)患者的生存期，但對(duì)于是否能提高患者的生存質(zhì)量仍存在分歧。旁路手術(shù)對(duì)于幽門梗阻是一項(xiàng)有效的干預(yù)措施，可以提高患者生活質(zhì)量。但是與開腹旁路手術(shù)相比，腹腔鏡旁路手術(shù)有其優(yōu)勢(shì)，某種程度上可以降低對(duì)免疫功能抑制率和疼痛率，使腸道功能恢復(fù)更快，并縮短住院時(shí)間。支架治療從上個(gè)世紀(jì)九十年代就開始進(jìn)行，在解除消化道梗阻方面與旁路手術(shù)相似。綜上，手術(shù)選擇時(shí)應(yīng)從多學(xué)科的角度評(píng)估然后做出判斷。 

很多臨床研究中已經(jīng)證實(shí)，姑息性化療與單純支持治療相比，能夠顯著提高患者整體生存時(shí)間及生活質(zhì)量，但對(duì)老年患者能否耐受和是否獲益方面仍一直存在爭(zhēng)議。2015 年發(fā)表在 World J Gastroenterol 的一項(xiàng)小型研究針對(duì)無法治愈的老年胃食管癌患者，采用姑息性化療，推薦應(yīng)當(dāng)使用 ECOG 評(píng)分權(quán)衡利弊而非年齡，這一結(jié)論可以指導(dǎo)我們臨床的思考和抉擇。 

姑息治療與抗腫瘤治療的整合

姑息治療如何與抗腫瘤治療整合一直是全球關(guān)注的熱點(diǎn)問題，一項(xiàng) 2015 年發(fā)表的來自土耳其的研究中，由腫瘤內(nèi)科醫(yī)生組織的包括急診科、疼痛科、放射科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，全方位、全程對(duì)晚期胃癌患者進(jìn)行姑息治療干預(yù)，使得治療組的總生存期（OS）高于對(duì)照組，再次令人對(duì)姑息治療刮目相看。國(guó)內(nèi)的沈琳教授也正在領(lǐng)導(dǎo)一項(xiàng)胃癌姑息治療研究，在傳統(tǒng)抗腫瘤治療基礎(chǔ)上配合早期姑息治療，非常值得期待。 

多學(xué)科協(xié)作

我國(guó)的姑息治療現(xiàn)狀仍偏于概念化、片段化，實(shí)現(xiàn)體系化需要多學(xué)科醫(yī)生的全面配合和引領(lǐng)。姑息治療涉及面非常廣，腫瘤科醫(yī)生的知識(shí)也在不斷更新，很難同時(shí)提供姑息治療和標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療，因此由腫瘤科醫(yī)生獨(dú)立執(zhí)行姑息治療，容易使患者不能得到最完整、最合適的治療。建議以腫瘤科醫(yī)生為主體，組織其他學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同制定綜合治療方案，其中姑息科醫(yī)生應(yīng)協(xié)助解決患者和家屬的身、心、社、靈等其他需求。 

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惡性腸梗阻的治療

姑息治療早已加入各個(gè)癌癥指南，對(duì)于如疼痛、惡心嘔吐、出血、梗阻等癥狀管理具有自身優(yōu)勢(shì)，能更好地配合腫瘤科醫(yī)生給患者全面有效的治療。以惡性腸梗阻（MBO）為例，MBO 的治療以改善患者生活質(zhì)量為目標(biāo)，并根據(jù)患者疾病階段、全身狀況和患者意愿等選擇個(gè)體化的治療方案。姑息治療的視角與其他抗腫瘤治療有所不同，更關(guān)注并尊重患者的意愿。 

姑息治療重視患者“患病體驗(yàn)”，醫(yī)生應(yīng)充分考慮患者對(duì)癥狀的描述，了解患者的治療目的，以決定姑息性治療方案是否適合。確?；颊邠碛嗅t(yī)療決策的優(yōu)先權(quán)，讓患者充分了解非手術(shù)的治療選擇，充分權(quán)衡各種治療手段的利弊，明白不做手術(shù)不等同于放棄治療，比如使用止痛藥、止吐藥、激素類藥、抗分泌藥物也能幫助 60~80% 的 MBO 患者改善癥狀。讓醫(yī)生、患者和家屬同時(shí)參與，共同制定治療決策；而醫(yī)生在治療過程中也應(yīng)當(dāng)經(jīng)常思考是否已經(jīng)為患者做到極致。 

臨終期規(guī)劃

MBO 是患者及家屬進(jìn)行臨終規(guī)劃的契機(jī)。此時(shí)應(yīng)確?；颊呓邮芫窦吧鐣?huì)方面的支持，緩解痛苦的癥狀，關(guān)注患者、家庭和照護(hù)者的心理、情感、精神和社會(huì)等方面，避免無效干預(yù)，提供各種支持以幫助患者盡可能以積極的態(tài)度面對(duì)生活直至死亡，了解患者辭世后他們的家庭和照護(hù)者需要得到什么樣的幫助，為患者提供居喪服務(wù)，使其安詳離世、尊嚴(yán)離世。 

劉巍教授最后提到，姑息治療和抗腫瘤治療結(jié)合才是“極好的”治療，而我國(guó)姑息治療仍面臨投入不足、意識(shí)不足和人才不足等問題，以后仍需同道們共同努力，上下求索，推動(dòng)國(guó)內(nèi)姑息治療領(lǐng)域的進(jìn)步。